ГЛАВА II Смерть клиническая и биологическая

ГЛАВА II

Смерть клиническая и биологическая

Как это ни парадоксально звучит, между жизнью и смертью нет столь четкого перехода, как это иногда представляется. Что может служить критерием наступившей смерти?

Основным признаком смерти в последние столетия служило отсутствие дыхания. Считалось, что достаточно подержать зеркальце возле губ, чтобы убедиться в смерти — отсутствие запотевания доказывало прекращение дыхания. Иногда врач помещал пушинку перед носом или ртом человека, чтобы определить неощутимое движение воздуха, возникающее при дыхании. В других случаях на грудь умершему ставили стакан, наполненный водой, — при дыхательных движениях вода расплескивалась.

Но еще в прошлом веке надежность этих проб была опровергнута. Упражнения йогов позволяют приостановить дыхание, не теряя жизни, что дает им возможность в течение длительного времени обходиться без воздуха — закопанными в землю, в герметических ящиках, под водой. Хрестоматийным стал пример полковника Тоунсенда, произвольно остановившего дыхание перед консилиумом лондонских врачей. Осмотрев его и составив свидетельство о смерти, они разошлись по домам, а на следующий день он повторил перед ними тот же эксперимент.

Другими признаками смерти считались прекращение кровообращения (исчезновение пульса) и остановка деятельности сердца. Для доказательства прекращения кровообращения у умершего стягивали палец ниткой, и если цвет пальца изменялся (синел, или, наоборот, бледнел), это означало, что кровообращение не прекратилось, и человек считался живым. В 1918 году французским законодательством было принято положение, согласно которому для подтверждения смерти необходимо было рассечь скальпелем височную или лучевую артерию. Если после этого не наступало кровотечение, человека признавали умершим. Законом предусматривалось также внутривенное введение флюоресцирующего раствора: если человек был жив, через полчаса слизистые оболочки глаз приобретали зеленовато-желтый цвет.

Однако и эти критерии смерти опровергаются фактами произвольной остановки сердца индийскими йогами. Французский кардиолог Лиаль Ватсон в Дели проводил опыты с факиром, сердце которого согласно показаниям точных приборов не функционировало в течение 12-ти минут. Техника этого упражнения носит название «вальсальва». Пульс также может отсутствовать в случаях алкогольной комы или длительного охлаждения. Следует заметить, что с развитием методов аускультации (выслушивания) сердца и электрокардиографии диагностика смерти стала относительно безошибочной.

Итак, прекращение трех биений жизни (работы сердца, дыхания и кровообращения) долгое время считалось смертью. Но развитие реаниматологии со второй половины XX века заставило окончательно переоценить эти явления. Сегодня сердце может работать с помощью электростимулятора, легкие могут дышать вследствие движений механического респиратора, циркуляцию крови можно производить через аппарат искусственного кровообращения. Таким образом, старое определение смерти утратило силу. За ним осталось название «клиническая смерть», то есть такое состояние, которое может быть обратимо благодаря усилиям врачей по восстановлению дыхания, сердцебиения, кровообращения.

В арсенале современной медицины сейчас насчитываются десятки приемов по выводу человека из состояния клинической смерти: закрытый (через грудную клетку) и открытый массаж сердца, электростимуляция сердца, методы искусственного дыхания (дыхание рот-в-рот и т. д.), искусственная вентиляция легких с помощью специальных аппаратов. Ежедневно реаниматологи возвращают к жизни тысячи людей, чье состояние ранее расценивалось бы как смерть.

Помимо смерти клинической существует и смерть биологическая, то есть такое необратимое состояние организма, которое сопровождается трупными явлениями, о которых мы расскажем позднее. Считается, что человек мертв, если его мозг не функционирует, а мозговые клетки не излучают волн, фиксируемых энцефалографом. Но может случиться и так, что в результате действия реанимационной бригады удалось восстановить деятельность сердца, вновь наладить кровообращение, с помощью аппарата искусственной вентиляции легких поддерживать дыхательную функцию, но мозг при этом погиб, причем погиб необратимо. Как тогда расценивать состояние человека? Жив он или мертв? С точки зрения старого определения смерти — жив, так как у него бьется сердце, кровь циркулирует по сосудам, поддерживается постоянная температура тела, С точки зрения нового, современного определения, трактующего наступление смерти как смерть мозга — такой человек мертв. Это новое определение смерти — не совсем медицинское и не совсем биологическое. Оно не традиционно медицинское, потому что отдельные жизненные функции сохраняются и некоторые органы продолжают жить. Не полностью биологическое, потому что обмен веществ в клетках не прекращается. Оно, скорее, из области метафизики: смерть человека отличается от смерти всех других живых существ. Если человек существует только биологически и лишен сознания, он считается умершим, ибо он мертв как личность. В результате гибели мозга необратимо исчезают все его функции, включая даже самостоятельное дыхание. Деятельность сердца поддерживается теперь только благодаря искусственной вентиляции легких. Стоит только отключить аппарат искусственного дыхания, и сердце остановится, наступит биологическая смерть. Но имеет ли врач право на этот шаг даже точно зная, что головной мозг безвозвратно погиб? Не будет ли это убийством? Кто возьмет на себя ответственность и выключит аппарат?

В результате обсуждения этого вопроса медицинской общественностью на ряде международных форумов, а также законодательными органами многих стран было признано правильным уточнить понятие смерти, связав ее с необратимыми поражениями головного мозга как субстрата личности человека, определяющего его социальную и биологическую сущность. Необратимому поражению головного мозга было дано название смерти мозга. Получило признание существование двух механизмов развития биологической смерти человека: обычного, с первичным прекращением сердечной деятельности и дыхания в течение срока, исключающего возможность восстановления мозга, и нового, определяемого смертью мозга.

Новое определение смерти, как смерти мозга даже при сохранении деятельности сердца, получило признание среди медиков за рубежом в 70-е годы. В бывшем СССР врачи смогли руководствоваться этим определением лишь с 1985 года, когда вышла утвержденная Минздравом СССР и согласованная с законодательными органами страны «Инструкция по констатации смерти в результате полного необратимого прекращения функций головного мозга».

Новое определение смерти, как смерти мозга, вызвало целый ряд сложных этических проблем. Прежде всего, трудно оказалось изменить представления о сущности смерти, складывающиеся в течение тысячелетий в среде людей, далеких от медицины, и особенно в связи с возможностью взятия органов у погибших с бьющимся сердцем для пересадки их другому человеку.

Общепринятое юридическое определение смерти на основании прекращения дыхания и сердцебиения в связи с новой концепцией смерти мозга оказалось устаревшим. По этой причине возникло множество казуистических судебных дел. В 1971 году в Портленде (штат Орегон) судом решался вопрос о причине смерти человека с пулевым ранением, находившегося в бессознательном состоянии, с признаками электрического молчания мозга на электроэнцефалограмме, которому проводилась искусственная вентиляция легких. Почки больного были извлечены для пересадки. Вопрос заключался в том, что явилось причиной смерти: извлечение органов или травма, нанесенная пулей? Присяжные пришли к выводу, что непосредственной причиной смерти явилось пулевое ранение, но действия врачей оценили все же как убийство при смягчающих обстоятельствах. Сообщения о подобных судебных делах, а также о других, еще более запутанных, отражают те трудности, которых можно было бы избежать, если бы состояние смерти мозга как проявления смерти человека обрело юридический статус. Именно в связи с этими трудностями в нашей стране использование «Инструкции по констатации смерти в результате полного необратимого прекращения функций головного мозга» пока разрешено лишь ограниченному числу достаточно подготовленных лечебных учреждений, число которых может расширяться лишь постепенно. А пока, с точки зрения закона, правомерны три варианта поведения врача. Во-первых, он может продолжать реанимационные мероприятия и искусственную вентиляцию легких вплоть до естественной остановки сердца, что затягивается на много дней, а иногда даже на несколько недель. Это сопряжено с бессмысленной тратой дорогостоящих медикаментов и времени, а также с сохранением неоправданных надежд у родственников пациента, зато освобождает врача от тяжелой психологической ответственности при отключении аппарата искусственной вентиляции. Врач может также отключить респиратор и сообщить родным о смерти больного, что представляется правомерным как с этической, так и с экономической точек зрения, но оказывается психологически тяжелым для врача. Наконец, врач, установив смерть, может передать пациента с работающим сердцем трансплантологам для использования органов, особенно сердца, в целях пересадки другим больным. В этом случае прекращение реанимационных мероприятий осуществляет врач-трансплантолог. Выбор любого из этих вариантов определяется как психологией врача, так и всем комплексом обстоятельств, связанных с конкретным клиническим случаем.

В последние годы все чаще появляются публикации, осуждающие реанимацию больных с погибшим мозгом, называющие такую реанимацию бессмысленным терапевтическим упрямством. Более того, раздаются голоса, требующие дать больному право самому распоряжаться своей судьбой. Эта проблема настолько сложна и неожиданна для нашего общества, что мы решили посвятить ей отдельную главу.

Литература

Уолкер А. Э. Смерть мозга. Пер. с англ. М., «Медицина», 1988.