3. Диалектика нормы и патологии в медицине

3. Диалектика нормы и патологии в медицине

В теоретической медицине неоднократно предпринимались попытки определить понятие нормы и отграничить ее от патологии. Постепенно в обыденном сознании сложился своеобразный стереотип в понимании нормы[371]. Что такое норма с точки зрения здравого смысла? Это нечто обычное, типичное, примелькавшееся, стандартное. Подобное понимание нашло отражение и в справочных изданиях, хотя, разумеется, в более усложненной терминологической форме. В научной литературе чаще всего норму определяют как среднестатистический вариант, что, по нашему мнению, не совсем правильно.

Противоречия развития биологии, социологии и медицины в XX в. привели к таким гносеологическим трудностям в истолковании нормы, которые оказалось невозможно решить с позиций подобных представлений. В теории нормы проявились известные противоречия, решения которых можно найти только на пути диалектико-материалистического исследования возникших трудностей.

Наиболее отчетливо трудности в теоретической интерпретации нормы были выражены в книге известного биохимика Р. Уильямса. Он писал: «Можно признать, что практически каждый человек представляет собой в том или ином отношении отклонение от нормы»[372]. Исходя из этой предпосылки, полагал он, и новорожденных нельзя делить на «нормальных» и «ненормальных»: все они в известном смысле «ненормальны», так как каждый из них имеет хотя бы некоторые отклонения от нормы. В медицине уже давно отмечалось, что каждый индивид является масштабом своей нормальности. В западной литературе отрицание объективного содержания понятия нормы становится все более распространенным. «Норма в медицине, — пишет А. Кнойкер, — есть фикция, не поддающаяся определению; норма есть произвольно рассматриваемая ценность, понятие или состояние, гносеологически хотя и мыслимое, но в практической жизни не выражающее ничего определенного»[373]. Там нередко утверждают, что нашу планету вообще населяют «разнообразные генетические монстры», «что все люди — в той или иной степени ненормальны, их благополучие держится лишь на огромной сети больниц» (П. Рамсей).

На основе открытий новых болезней, молекулярных и хромосомных аномалий Р. Уильяме подверг критике представления в биологии, медицине, психиатрии, согласно которым все человечество делится на две группы: подавляющее большинство нормальных индивидов (около 95 %) и незначительное меньшинство, имеющие аномальные признаки. Изучение биохимического многообразия индивидуальной изменчивости привело его к выводу о том, что нельзя строить представления об аномалиях только на основе грубого анатомо-морфологического стандарта. Вряд ли последний аргумент может вызвать возражения. Однако Уильямс, отрицая норму вообще, растворяя ее в аномалиях, допускает серьезную философскую ошибку. Здесь проявляется неумение ученого разобраться в объективной диалектике нормального и аномального. Он не пытается подвергнуть критике устаревшее общее определение нормы как стандарта, среднестатистического варианта. Исходное представление о норме как средней величине в столкновении с противоречивой природой изменчивости живого привело его к релятивистским выводам, к отрицанию самой нормы.

Действительно, средние показатели огрубляют многообразие существующих явлений, они лишь приблизительно отражают индивидуальные особенности организма. Существуют различные ступени познания нормы, они обусловлены как потребностями практики, так и уровнем развития теоретических знаний о соотношении нормы и аномалий. Одну из ступеней познания выражают и среднестатистические нормы, однако гносеологические ошибки допускают те, кто канонизирует их. Диалектико-материалистическое понимание нормы должно учитывать развитие как объекта исследования медицины, так и знаний об этом объекте.

При открытии новых аномалий исчезает не норма, а тот предел, который был ранее достигнут в ее изучении. Изменчивость, подвижность граней между нормой и патологией не означает, что норма не обладает статусом объективности, что понятие нормы фиксирует нечто условное.

С нашей точки зрения, объективная норма живых систем — это состояние функционального оптимума. Такое ее понимание позволяет с развитием науки и техники уточнять и наши представления об оптимуме системы. Под оптимальным функционированием следует понимать протекание всех процессов в системе с наиболее возможной слаженностью, надежностью, экономичностью и эффективностью. Оптимальное состояние — это лучшее из реально возможных однородных состояний, более всего соответствующее условиям и задачам развития систем.

Представления о норме не могут быть неизменными, раз и навсегда данными. С развитием биологии, медицины и других отраслей естествознания и техники учение о норме изменяется, обогащаясь новым содержанием. Развитие понятия нормы, о чем убедительно свидетельствует история медицины, делает относительным любое однозначное его определение. Попытки дать такое его определение всегда приводили к противоречию: чем более универсальным было то или иное определение, тем более «тощим» содержанием оно было наполнено, такие «универсальные нормы», как правило, дополняются уточняющими критериями, таблицами.

Перед современной медициной стоит важная методологическая задача: разработать систему принципов построения теории норм (нормологию) как науки о закономерностях нормальной жизнедеятельности. Современное учение о норме должно опираться на данные многих медико-биологических, естественных и социальных наук. Нормология включает данные гигиенических и экологических наук, поскольку теория нормы — это теория не только оптимальных процессов, но и оптимальных экологических связей человека со средой, оптимальных межчеловеческих и других социальных отношений. Все это не означает, что вообще не следует давать краткого определения нормы. Понятие нормы — основной компонент теории нормы, вокруг которого группируются другие элементы теории.

Анализ определений сущности нормы и патологии очень поучителен, так как теоретическое мышление каждой эпохи — это исторический продукт, принимающий в различные времена очень различные формы и вместе с тем очень различное содержание[374]. С развитием науки и практики происходит непрерывное изменение содержания понятий «норма» и «патология», которые углубляются, расширяются, обогащаются, уточняются. Представления о нормальной и патологической жизнедеятельности всегда носили и носят конкретно-исторический характер.

Следует также учесть, что между нормой и патологией нет резких и абсолютных граней. Патология есть особое состояние живой системы, его порой трудно четко отделить от нормы. С этим каждый врач сталкивается в своей повседневной практике, когда он должен определить, болен человек или здоров.

Значит, трудность определения понятия «норма» обусловлена прежде всего объективной сложностью взаимоотношений нормы и аномалий. Противоречивость нормы связана также со сложностью многоуровневой организации живой природы (органелла, клетка, ткань, орган, организм, популяция, биосфера): нормальное для одной формы организации или для одного структурного компонента может быть аномальным для других уровней или компонентов. Сложны также взаимопереходы между нормой и патологией, в связи с чем возникает комплекс вопросов об обратимости и необратимости патологических изменений. Если норму ограничить только кругом «строго оптимальных» явлений, то получится грубый шаблон нормы, не охватывающий противоречивые процессы, которые в одних случаях входят в норму, в других — переходят в сферу аномального. Если же в сферу нормы включить и переходные процессы, то она вберет в себя и некоторые патологические явления, поскольку четкую линию между нормой и патологией провести, как правило, невозможно. Трудно также строго определить норму потому, что она лабильна во времени, т. е. специфична для различных периодов онтогенеза.

Итак, «нормальное» в обычном смысле выступает как синоним «типичного», «широко распространенного». Характеристика понятия, основанная на «здравом смысле», нередко расходится с научной его интерпретацией. Перенесение обыденного истолкования понятия в науку может породить серьезные заблуждения и ошибки. Не избежала их и современная теоретическая медицина.

Медицине и эмбриологии известны многочисленные случаи значительных отклонений отдельных индивидов по различным признакам от среднего типа, однако они были полноценными, жизнеспособными. Описаны случаи обратного положения органов по отношению к серединной плоскости (например, сердце помещается в правой стороне, а печень — в левой), и тем не менее никаких функциональных расстройств при этом не обнаруживается. В то же время известно, что при незначительном смещении сердца иногда появляются тяжелые нарушения жизнедеятельности организма, и это квалифицируется в клинической медицине как патология. Следовательно, среднестатистические данные не являются достаточным критерием определения нормы и патологии, поскольку в реальности не существует человека, стандартизированного по всем морфологическим и функциональным признакам. Норма включает в себя не только среднестатистические варианты, но и ряд отклонений от них, зависящих от множества параметров.

Авторы, критикующие постулирование нормы в различных областях медицины, как правило, конкретно не исследуют диалектику познания нормы и, осознав ограниченность примитивного понимания нормы, нередко отвергают понятие нормы вообще. Это серьезная ошибка. В. И. Ленин писал, имея в виду физиков конца XIX в.: «Настаивая на приблизительном, относительном характере наших знаний, они скатывались к отрицанию независимого от познания объекта, приблизительно верно, относительно правильно отражаемого этим познанием».

В другом месте В. И. Ленин отмечал, что «положить релятивизм в основу теории познания, значит неизбежно осудить себя либо на абсолютный скептицизм, агностицизм и софистику, либо на субъективизм. Релятивизм, как основа теории познания, есть не только признание относительности наших знаний, но и отрицание какой бы то ни было объективной, независимо от человечества существующей, мерки или модели, к которой приближается наше относительное познание. С точки зрения голого релятивизма можно оправдать всякую софистику… Диалектика, — как разъяснял еще Гегель, — включает в себя момент релятивизма, отрицания, скептицизма, но не сводится к релятивизму. Материалистическая диалектика Маркса и Энгельса безусловно включает в себя релятивизм, но не сводится к нему, т. е. признает относительность всех наших знаний не в смысле отрицания объективной истины, а в смысле исторической условности пределов приближения наших знаний к этой истине»[375].

Понятие нормы изменялось с развитием науки, поэтому нельзя дать однозначную его трактовку. Можно представить ряд существенных определений нормы, однако, ни одно из них не отражает полно противоречивость этого явления, его многогранность. Отдельные определения становятся компонентами теории нормы, соответствующей историческому уровню познания[376]. Поэтому различия в определении нормы, по-видимому, объясняются не столько путаницей понятий, сколько многозначностью подходов к объяснению объекта, противоречивостью реального феномена нормы.

Невозможно точно определить норму развивающихся живых систем, понять ее изменение в ходе эволюции вне исторического анализа, не позволяющего ограничиваться готовыми формулировками. Уместно в связи с этим вспомнить слова Ф. Энгельса, направленные против критиков К. Маркса, которые искали в «Капитале» раз и навсегда данные определения, не понимая того, что «когда вещи и их взаимные отношения рассматриваются не как постоянные, а как находящиеся в процессе изменений, то и их мысленные отражения, понятия, тоже подвержены изменению и преобразованию; их не втискивают в окостенелые определения, а рассматривают в их историческом, соответственно логическом, процессе образования»[377].

Анализ трудностей, с которыми столкнулась современная теоретическая медицина в интерпретации нормы, показывает, что они в значительной степени связаны с логическими и гносеологическими предпосылками. В биологии и медицине все более и более осознается диалектическая природа взаимосвязей нормы и аномалий. Поэтому задача теоретического воспроизведения нормальных и аномальных процессов требует сознательного применения диалектики, поскольку она является логикой теоретического мышления нашей эпохи. Таким образом, понятие нормы является диалектическим. Оно изменяется с каждым шагом науки, обогащаясь новым содержанием, переходя в итоге к новому понятию. Важно проследить эволюцию содержания понятия нормы и степень познания противоречивых отношений нормы и аномалий. Следовательно, постепенное познание взаимодействий нормы и аномалий можно реконструировать в самом историческом развитии понятия нормы.

Эволюционная теория выявила диалектический характер взаимосвязей нормы и аномалий. Изолированность ряда отраслей медицины от эволюционной теории порождает ошибочные «статичные» определения нормы, не позволяющие видеть, как «все переходит из одного в другое, ибо развитие заведомо не есть простой, всеобщий и вечный рост, увеличение…»[378].

Норма есть биологический оптимум живой системы, т. е. интервал ее оптимального функционирования. Этот интервал имеет подвижные границы, в рамках которых сохраняется оптимальная связь со средой, а также согласованность всех функций организма. Нормальная система — это всегда оптимально функционирующая система. С такой точки зрения даже те показатели, которые выходят за пределы среднестатистических, включаются в норму как оптимум. Нормально для человека то, что является для него оптимальным. Поэтому среднестатистическое понимание нормы должно быть дополнено биологически оптимальным.