5. Субполитика медицины. Исследование экстремальной ситуации

5. Субполитика медицины. Исследование экстремальной ситуации

Согласно объявленному самопониманию, медицина служит здоровью; фактически она создала совершенно новые ситуации, изменила отношение человека к самому себе, к болезни, страданию и смерти — и даже изменила мир. Чтобы осознать революционные воздействия медицины, вовсе незачем углубляться в дебри оценок всесилия или несостоятельности медицины.

Можно спорить о том, вправду ли медицина улучшила здоровье людей. Бесспорно, однако, что она способствовала увеличению численности людей. За последние 300 лет население Земли выросло почти в десять раз. В первую очередь это следует отнести за счет снижения младенческой смертности и за счет возрастания ожидаемой продолжительности жизни. В Центральной Европе представители разных социально неравных слоев могут рассчитывать (если условия жизни в будущем резко не ухудшатся) достичь в среднем 70-летнего возраста, который еще в XIX веке считался «библейским». Здесь во многом отражаются и гигиенические улучшения, немыслимые без медицинских исследований. Смертность снизилась, поскольку улучшились условия жизни и питание и поскольку впервые были найдены эффективные средства обуздания инфекционных болезней. В итоге мы имеем стремительный рост населения как раз в бедных странах третьего мира, с вытекающими отсюда важнейшими политическими проблемами голода и нищеты, а также крайнего неравноправия в глобальном масштабе. Совсем другой аспект изменяющих общество воздействий медицины связан с разъединением диагностики и терапии на современном этапе развития медицины. «Естественнонаучный диагностический инструментарий, множество психодиагностических теорий и номенклатур и сциентистский интерес, проникающий все дальше в "глубины" человеческого тела и человеческой души, ныне — уже вполне открыто — отделились от терапевтической сферы и прямо-таки… обрекли ее на "ковыляние в хвосте"». Следствие этого — резкий всплеск так называемых «хронических заболеваний», т. е. заболеваний, которые диагностируются благодаря наличию высокочувствительных медицинских приборов, однако же не могут быть излечены, ибо эффективные терапевтические методы не разработаны и даже не стоят на повестке дня.

На самом передовом своем этапе медицина продуцирует ситуации заболеваний, определяемых ею самой (предварительно или окончательно) как неизлечимые; представляя собой совершенно новые опасности или жизненные ситуации, они располагаются поперек всей нынешней системы социальных неравенств: в начале XX века примерно 40 человек из 100 умирали от острых заболеваний. В 1980 году такие заболевания составляли лишь 1 % от всех смертей. Доля хронических, больных за тот же период увеличилась с 46 % до более чем 80 %. При этом смерти все чаще предшествуют долгие страдания. Из 9,6 млн граждан ФРГ, зарегистрированных при малой переписи населения 1982 года как не вполне здоровые, около 70 % страдали хроническими заболеваниями. Излечение в смысле исконной задачи медицины в ходе такого развития все больше становится исключением. Однако данная ситуация свидетельствует не только о несостоятельности. Вследствие своих успехов медицина опять-таки «взваливает» на людей болезни, которые теперь с помощью высоких технологий способна диагностировать.

Данное развитие знаменует медицинский и общественно-политический перелом, широкомасштабные последствия которого ныне вообще осознаются и учитываются лишь в самых начатках: в ходе своего профессионализированного развития в Европе XIX века медицина технически избавила человека от страданий, профессионально их монополизировала и распоряжалась ими. Волей сторонних экспертов болезнь и страдание паушально делегировались институту медицины и, изолированные в «больницах», тем или иным способом «оперативно устранялись» врачами, причем больные во многом пребывали в неведении. Ныне ситуация изменилась: больных, которых систематически держали в неведении насчет болезни, оставляют наедине с болезнью и препоручают другим, опять-таки совершенно неготовьм к этому институтам — семье, профессиональной сфере, общественности и т. д. Стремительно распространяющийся СПИД — ярчайший тому пример. Болезнь как продукт диагностического «прогресса» в том числе тоже генерализируется. Все и каждый актуально или потенциально «болеют» — независимо от самочувствия. Соответственно, на свет Божий опять извлекают образ «активного пациента», требуют «рабочего альянса», при котором пациент становится «соцелителем» своей медицински установленной болезненной ситуации. Сколь непосильна для пациентов эта задача, показывает необычайно высокий уровень самоубийств. Например, у хронических почечных больных, чья жизнь зависит от регулярного гемодиализа, доля самоубийств на всех возрастных уровнях в 6 раз выше средних показателей по населению.

Вполне оправданно разгораются страсти вокруг уже вошедшей в медицинскую практику возможности оплодотворения in vitro и переноса эмбриона. Дискуссия ведется публично под вводящим в заблуждение лозунгом «младенец из пробирки». Суть этого «достижения технического прогресса» сводится к тому, «что в первые 48–72 часа после оплодотворения только-только начавший делиться человеческий эмбрион переносится из яйцевода женщины в лабораторные условия (т уйго = в пробирке). Соответствующие яйцеклетки извлекают из женского организма путем оперативного вмешательства (лапароскопии). Предварительно с помощью гормонов проводится стимуляция яичников, чтобы за один цикл созрело несколько яйцеклеток (гиперовуляция). Яйцеклетки оплодотворяются в растворе сперматозоидов и культивируются до стадии деления на 4–8 клеток. Затем, коль скоро развитие идет нормально, их переносят в матку».

Исходным мотивом оплодотворения in vitro является настойчивое желание бесплодных женщин иметь детей. На сегодняшний день большинство клиник предлагают эту методику исключительно женатым парам. С одной стороны, ввиду широкого распространения небрачных союзов это ограничение выглядит анахронизмом. С другой же — предоставление данной техники оплодотворения одиноким женщинам приведет к совершенно новым социальным отношениям, последствия которых совершенно непредсказуемы. Ведь речь здесь идет уже не о матерях, ставших одиночками в результате развода, а о сознательном материнстве без отца, которое исторически еще никогда не имело места. Оно предполагает донорское семя вне какого бы то ни было партнерства. В социальном смысле появятся дети без отцов, у них будет только один родитель — мать, а отец редуцируется до анонимного донора семени. В итоге это развитие выльется в сохранение биологического отцовства и упразднение отцовства социального (причем все опять-таки социальные проблемы генетического отцовства: происхождение, наследственность, притязания на алименты и наследство и т. д. — совершенно неясны).

Другая лавина проблем возникает, если задать простой вопрос о том, как обращаться с эмбрионами до пересадки: когда именно развитие эмбриона можно считать «явно нормальным и позволительно пересадить его в матку? С какого момента оплодотворенные яйцеклетки еще не суть нерожденное человеческое существо, а с какого — уже таковое? «Оплодотворение in vitro позволяет манипулировать человеческими эмбрионами вне организма женщины и тем самым открывает широкое поле для технических вмешательств, которые отчасти уже могут быть реализованы, а отчасти могут быть разработаны в дальнейшем». Так, по образцу уже существующих банков спермы подвергнутые глубокой заморозке эмбрионы могут храниться в соответствующих «эмбриональных банках» и продаваться (?). Доступность эмбрионов обеспечивает науку долгожданными «экспериментальными объектами» (нет слов!) для эмбриологических, иммунологических и фармакологических исследований. «Эмбрионы» — этим словом именуют первоначало человеческой жизни — можно размножить делением. Возникающие при этом генетически тождественные близнецы могут быть использованы для определения половой привязки или диагностики наследственных и прочих заболеваний. Здесь заложены истоки новых дисциплин и практик: генная диагностика и терапия на стадии зародыша[23] — со всеми вытекающими отсюда важнейшими вопросами: что представляет собой социально и этически «желательный», «применимый», «здоровый» наследственный материал? Кто должен проводить — эти слова с трудом сходят с моего пера — «контроль качества эмбрионов», на каких правах и по каким критериям? Что произойдет с «забракованными эмбрионами», которые не удовлетворяют требованиям этого пренатального, «земного приемочного контроля»????

Многие этические вопросы, возникающие ввиду этих и других, здесь не названных, но точно так же упраздняющих теперешние культурные константы, медико-технических развитии[24], ныне уже замечены и компетентно обсуждаются. Здесь в центр внимания попадает совсем другой аспект, который теперешние дискуссии затрагивают лишь маргинально: структура действия (медицинского) «прогресса» как стандарта преобразования условий жизни общества, осуществляемого без одобрения. Как возможно, что все это происходит и что критическая общественность вынуждена лишь задним числом предъявлять обвинения профессиональному оптимизму малочисленной гильдии специалистов по человеческой генетике (которые сами по себе не имеют влияния и целиком сосредоточены на своих научных догадках), задавая им вопросы о последствиях, целях, опасностях и проч. этой совершаемой втихомолку социальной и культурной революции?

С одной стороны, здесь как будто бы с помощью того же самого (медико-технического «прогресса») создается нечто беспримерное. Даже если признать, что человеческие разработки в принципе содержат элемент самосозидания и самоизменения. Даже если считать, что история изначально предполагает и развивает способность изменять человеческую природу и воздействовать на нее, творить культуру, манипулировать окружающей средой и заменять принуждения естественной эволюции искусственно созданными условиями. Так или иначе, это не может затушевать тот факт, что здесь совершен прорыв в совершенно новые сферы. Речь о «прогрессе» предполагает наличие субъекта, которому все это в конечном счете пойдет на пользу. Теперь мышление и деятельность свободно полагают все осуществимым и направлены на противоположное — на объект, на овладение природой и возможное благодаря этому умножение общественного богатства. И если таким образом принципы технологической осуществимости и формируемости захватывают природные и культурные условия воспроизводства самих субъектов, то в мнимой непрерывности упраздняются основы модели прогресса: соблюдение интересов bourgerous отменяет условия существования citouen, который согласно распределению ролей в индустриальном обществе в конечном счете должен держать в руках демократические нити развития. Овладение природой в его генерализации исподволь становится в полном смысле слова техническим овладением субъектом — причем культурные масштабы просвещенной субъективности, которой это овладение изначально должно было служить, уже не существуют.

Это тайное установление эпохи человеческой истории, с другой стороны, происходит так, что здесь не нужно преодолевать никакие барьеры согласия. Меж тем как в ФРГ (и других странах) экспертные комиссии вырабатывают свое заключение о возможных и, в сущности, непредсказуемых последствиях данного шага (что означает также: до политических и законодательных выводов еще очень далеко), число зачатых in vitro детей быстро растет. В 1978–1982 годах зафиксировано чуть более 70 подобных случаев. К началу 1984 года — в одной только ФРГ — их было уже свыше 500, а количество детей составило 600. Клиники, осуществляющие оплодотворение т уйго (в частности, в Эрлангене, Киле, Любеке), располагают длинными списками ожидания. Стало быть, на основании своей активной структуры медицина обладает мандатом на свободу действий в целях осуществления и опробования своих «инноваций». Ведь общественную критику и дебаты о том, что исследователю разрешено, а что нет, всегда можно подкосить политикой «свершившихся фактов». Таким образом, безусловно, возникают и научно-этические вопросы. Однако, взятые отдельно, они лишь редуцируют проблему, напоминая попытку свести «власть монархии» к «морали королевского дома». Это заметно еще ярче, если сопоставить методы и диапазон изменяющих общество решений в политике и в медицинской субполитике.

То, что в сфере медицины при всей критике и скепсисе касательно прогресса до сих пор возможно и как бы вполне естественно, применительно к официальной политике означает скандал, ведь только так и можно назвать ситуацию, когда важнейшие эпохальные решения о будущем общества осуществляются помимо парламента и общественности, а дебаты об их последствиях ирреализуются практикой их осуществления. И здесь, пожалуй, отражается даже не несостоятельность морального качества науки. Согласно социальной структуре, в субполитике медицины нет парламента, нет исполнительных органов, где то или иное решение можно было бы заранее исследовать на предмет его последствий. Нет даже социального места решения, а стало быть, собственно, и фиксированного решения как такового. Вот в этом необходимо постоянно отдавать себе отчет: в насквозь бюрократизированных, развитых демократиях Запада все и вся просвечивается на предмет правомочности, компетентности, демократической легитимации, а в то же время возможно, минуя всякий бюрократический и демократический контроль, закрытым решением и под градом всеобщей критики и скепсиса упразднять во внепарламентской норме основы прежней жизни и прежнего образа жизни.

Таким путем одновременно возникает и сохраняется полнейший дисбаланс между внешними дискуссиями и контролем и внутренней определяющей властью медицинской практики. Общественное мнение и политика по своему положению всегда и неизбежно «униформированы», безнадежно ковыляют в хвосте разработок, мыслят категориями моральных и общественных последствий, которые чужды мышлению и деятельности медиков. Но самое главное, они с необходимостью рассуждают об ирреальном, еще непредсказуемом. Ведь в самом деле последствия техники внешнего оплодотворения можно эмпирически надежно изучить только после их реализации; до тех пор все остается чистой спекуляцией. Прямому осуществлению на живом субъекте, который соответствует критериям и категориям «медицинского прогресса», противопоставляются опасения и догадки относительно правовых и социальных последствий, спекулятивное содержание которых возрастает прямо пропорционально глубине вмешательства в теперешнее состояние культурной нормы. В переносе на политику это означает: обсуждение законов следует за их вступлением в силу, ибо только тогда и можно увидеть их последствия.

Взаимодействие эффективности и анонимности усиливает формирующую власть медицинской субполитики. В ее сфере возможно преступать границы с естественностью, изменяющий общество размах которой далеко превосходит радиус влияния политики, к тому же иначе пришлось бы идти к осуществлению через чистилище парламентских дебатов. В этом смысле клиника и парламент (или правительство), с одной стороны, вполне сравнимы, даже функционально эквивалентны в плане формирования и изменения социальных условий жизни, с другой же — совершенно несопоставимы, поскольку парламенту недоступны ни решения подобного масштаба, ни подобные возможности их непосредственной реализации. Меж тем как исследования и практика клиник последовательно уничтожают фундамент семьи, брака и партнерства, в парламенте и правительстве обсуждаются ориентированные на сдерживание и недопущение «ключевые вопросы» снижения расходов в системе здравоохранения, хотя и без того ясно, что благие концепции и их фактическое осуществление принадлежат двум разным мирам.

В субполитике медицины, напротив, заключены возможности бесконцептуального и беспланового нарушения границ по логике «прогресса». Оплодотворение in vitro поначалу тоже опробовали на животных. Конечно, можно спорить о том, насколько это дозволено. Однако важный барьер был безусловно преодолен с переносом этой методики на людей. Данный риск, являющийся вовсе не риском медицины (медика), а риском подрастающих поколений, нашим общим риском, мог и может сугубо имманентно присутствовать в сфере медицинской практики и в господствующих там (повсюду в мире) условиях и потребностях репутации и соперничества. Все это предстает в первую очередь как «этическая» проблема медицины и воспринимается и обсуждается общественным мнением в этих категориях лишь потому, что изначально существует социальная структура внедрения медицинских знаний в медицинскую практику «без спросу», закрытым решением, фактически исключая всякий внешний контроль и одобрение.

Это важнейшее различие между политикой и субполитикой можно сформулировать и так: демократически легитимированная политика благодаря инструментам своего влияния (право, деньги и информация, например просвещение потребителя) располагает косвенными средствами власти, чья «затяжная реализация» (имплементация) предоставляет дополнительные возможности контроля, коррекции и смягчения. В противоположность этому субполитике прогресса свойственна безимплементарная прямота. В ее рамках исполнительная и законодательная власть соединены в руках медицинской науки и практики (ср. в соотнесении с промышленностью: производственного менеджмента). Это модель недифференцированного полномочия на совершение юридически значимых действий, которая еще не знает разделения властей и при которой общественные цели открываются людям, ими затронутым, лишь задним числом — как побочные последствия в состоянии их реализации.

Данная структура чрезвычайно ярко заметна именно в медицинской профессии. Врачи обязаны этой формирующей властью опять-таки не своей особенной рациональности и не успехам в охране великой ценности «здоровья». Она есть, скорее, продукт и выражение удачной профессионализации (на рубеже XX века) и одновременно, будучи соответствующим пограничным случаем, представляет общий интерес в аспекте условий возникновения формирующей субполитической власти профессий (или в их «неполных» формах: специальностей). Главное, что одной профессиональной группе удается не только институционально гарантировать свое воздействие на исследования и таким образом открыть для себя источники инновации, не только существенно (со)определять нормы и содержания профессиональной подготовки и таким образом обеспечивать передачу профессиональных норм и стандартов следующему поколению. Важнейшее и весьма редко превозмогаемое препятствие одолевается лишь тогда, когда и практическое внедрение полученных знаний и сложившихся компетенции также происходит в профессионально контролируемых организациях. Лишь тогда профессиональная группа располагает организационной крышей, под которой объединены и замкнуты друг на друга исследования, обучение и практика. Лишь в такой ситуации можно без всякого одобрения и согласия развивать и утверждать формирующую власть, ориентированную на содержание. Парадигмой для этого «профессионального властного круга» является клиника. В ней исторически уникальным образом соединились, усиливая друг друга, все источники влияния профессиональной субполитики. Большинство других профессиональных групп и союзов либо не располагают таким инновационным источником, как исследования (социальные работники, медицинские сестры), либо принципиально отрезаны от внедрения результатов своих исследований (общественные науки), либо вынуждены применять эти последние вне своей профессии, в рамках сферы производства и контроля (технические и инженерные науки). Только медицина располагает в лице клиники организационным учреждением, где разработка и внедрение результатов исследований могут сугубо самостийно проводиться и совершенствоваться на пациенте под профессиональным руководством и согласно собственным масштабам и категориям при отграничении внешних вопросов и внешнего контроля.

Таким образом, медицина как профессиональная власть успешно обеспечила и создала себе принципиальное преимущество перед политическими и общественными попытками соучастия и вмешательства. На своем практическом поле, в клинической диагностике и терапии, она располагает не только «инновационной силой науки», но одновременно в вопросах «медицинского прогресса» является сама себе парламентом и сама себе правительством. Даже «третья власть» — юриспруденция — вынуждена, если необходимо вынести решение о «врачебной ошибке», обращаться именно к тем медицинским созданным и контролируемым нормам и прецедентам, которые в соответствии с социальной конструкцией рациональности в конечном счете могут быть оценены опять-таки лишь медиками, и больше никем.

Таковы условия проведения политики «свершившихся фактов» и ее распространения на культурные основы жизни и смерти. Продуцируя «новые знания», медицинская профессия оказывается в состоянии отметать внешнюю критику, сомнения и соображения касательно смысла и пользы медико-терапевтических услуг. Общественные ожидания и критерии оценки уже не заданы заранее, а представляют собой рефлексивные — т. е. создаваемые, определяемые самими медиками в ходе исследований, диагностики и терапии — переменные величины. То, что в социальном смысле считается «здоровьем» и «болезнью», в рамках такой организованной медицинской монополии утрачивает свой заданный, «природный» характер и становится величиной, создаваемой и восстановимой внутрипрофессионально через деятельность самой медицины. «Жизнь» и «смерть» в таком случае уже не суть постоянные, неподвластные человеку величины и понятия. То, что общество считает и признает «жизнью» и «смертью», в работе самих медиков и через нее приобретает скорее контингентный характер и нуждается в новом определении вместе со всеми непредсказуемыми импликациями, а именно на фоне и на основании медико-биологически продуцированных ситуаций, проблем, критериев. Так, ввиду достижений кардио- и нейрохирургии необходимо заново решить и установить, считать ли человека «мертвым», если мозг отказал,! а сердце еще бьется, если сердечная деятельность может обеспечиваться лишь с помощью соответствующей сложной аппаратуры, если определенные функции мозга прекращаются (т. е. пациент постоянно находится «без сознания», но прочие функции организма еще действуют) и т. д. Ввиду геннотехнических возможностей оплодотворения ш уйго жизнь уже не равна жизни, а смерть — смерти. Изначально (относительно) однозначные основные категории и явные ситуации человеческого миро- и самопонимания опрокидываются ситуациями, «без спросу» создаваемыми и созданными медициной, контингентно и открыто для формирования. Перманентно порождаются новые, дотоле не имевшие места в эволюции ситуации решений, которые в медицинской практике (по меньшей мере отчасти) получают ответ заранее в пользу ориентированной на исследования медицины. Даже политически и юридически модели решения могут быть «созданы» опять-таки лишь на основе медицинской диагностики (разумеется, в сотрудничестве с другими профессиями). Таким образом медицинский подход к ситуациям объективируется и все глубже и шире захватывает совокупность сфер человеческих взаимоотношений и человеческого бытия. Растет число полей, где медицински сформированная реальность становится предпосылкой мышления и деятельности. Возникает право с отпечатком медицины, медицински «одобренные» рабочие технологии, экологические данные и защитные нормы, привычки питания и т. д. Тем самым не только спираль медицинских формирований и решений все глубже ввинчивается во вторую реальность общества риска, но и создается неутолимый голод на медицину: постоянно расширяющийся рынок для разветвляющихся вглубь и вширь услуг медицинской профессии.

Профессиональная группа, которой удался такой благодатный (для нее самой) синтез науки, профессионального обучения и практики, располагает уже не только определенной «профессиональной стратегией» обеспечения рынка для своего «товарного ассортимента» — скажем, юридической монополией или вмешательством в содержания обучения, патенты и т. д. Она владеет куда большим — этаким золотым осликом, из которого так и сыплются рыночно-стратегические возможности. Этот организационно-профессиональный расклад сравним с «рефлексивной стратегией рынка», поскольку он позволяет профессиональной группе, располагающей возможностью когнитивного развития в монополизированном ею поле деятельности, постоянно продуцировать новые профессиональные стратегии, т. е. извлекать выгоду из порожденных ею же рисков и опасных ситуаций и посредством соответствующих технико-терапевтических инноваций постоянно расширять сферу собственной деятельности.

Такое профессиональное главенство медицины, однако, нельзя смешивать или отождествлять с личной властью врача. Формирующая власть медицины осуществляется прежде всего в профессиональной форме, а в эту форму встроен характерный барьер между частными интересами профессиональных работников и соблюдением и исполнением политических и общественных функций. Полицейский, судья, чиновник-администратор опять-таки не может использовать порученные ему властные полномочия, как феодальный князь, для умножения своей личной власти не только потому, что на пути встают законодательные предписания, контроль, начальство и т. д.; он не может сделать этого еще и потому, что в профессиональной форме изначально содержится структурная нейтральность его личных экономических интересов (доход, карьера и т. д.) относительно содержательных целей и побочных последствий его работы. Они вообще не попадают в поле его зрения, так или иначе оттесняются в сферу побочных последствий медицинской практики. Кстати говоря, успехи в этой сфере идут ему на пользу тоже не прямо, а «в переводе» — как возможности сделать карьеру, получить более высокий оклад, более высокое место в иерархии. В этом смысле медик, работающий по найму и занимающийся исследованиями человеческой генетики, так же зависим, как и всякий другой работник: его можно уволить, заменить, можно проконтролировать его работу на предмет «профессионального соответствия», другие могут давать ему указания и руководить им.

Здесь обобщенно выражается еще одна характерная черта субполитики, которая в разных сферах деятельности проявляется по-разному: если в политике сознание и влияние хотя бы в принципе могут совпадать с осуществляемыми функциями и задачами, то в сфере субполитики сознание и реальное воздействие, социальное изменение и влияние систематически разделяются. Иными словами, значимость начавшихся социальных изменений вовсе не обязательно коррелирует с соответствующими властными преимуществами, напротив, она даже может совпасть с (относительным) отсутствием влияния. Так сравнительно малочисленная группа исследователей человеческой генетики и практиков в мнимой норме их зависимой профессиональной практики неосознанно и без всякого плана осуществляет переворот отношений.