4. Патологический процесс и теория медицины
4. Патологический процесс и теория медицины
Объектом теории патологии являются общие закономерности возникновения, течения и исхода патологических процессов. Последние по своей природе являются биологическими, это особая форма состояния живых систем. Поэтому мы рассмотрим различные стороны, аспекты и уровни этого процесса.
Болезнь может оказывать влияние на развитие живых систем в трех направлениях: а) она может быть связана с их прогрессом (расширять диапазон приспособительных свойств); б) регрессом (сужать этот диапазон) и в) «одноплоскостным» изменением (оставлять диапазон реактивно-приспособительных свойств без изменений). Приспособления в живом могут вырабатываться как через болезни, так и в рамках нормального адаптациогенеза.
Решение проблем адаптациогенеза в теории медицины требует диалектического анализа связи «человек — среда», который только и позволяет избежать крайностей в понимании этой связи.
Преодоление вульгарного социологизма в теории патологии, выражающегося в подмене биологической сущности болезни социальными факторами, якобы ее детерминирующими, или сводящего внутреннюю биологическую сущность болезни к ее социальным последствиям (нарушениям трудоспособности, работоспособности), предполагает одновременно необходимость борьбы и против вульгарного биологизма. В этом случае не учитывается социальная природа и возможности человека в борьбе с болезнями, когда биологическая адаптация человека не дополняется социальной адаптацией, когда в болезни человека видят только биологическую (видовую) основу, игнорируя социальную сущность человека.
А. А. Богомолец, говоря о единстве таких противоположных начал, как норма и патология, писал, что первая включает в себя вторую как свое внутреннее противоречие[379], а Н. А. Семашко отмечал, что здоровье и болезнь — это понятия, диалектически находящиеся в неразрывной связи между собой. Само понятие «здоровье» имеет смысл лишь постольку, поскольку, оно предполагает противоположное состояние, отражаемое понятием «болезнь»[380]. Указанные состояния жизнедеятельности внутренне едины, каждое из них содержится в другом как момент своего собственного отрицания. Здоровье переходит в свою противоположность, т. е. в состояние болезни; болезнь предполагает здоровье. Как указывал В. И. Ленин, «условие познания всех процессов мира в их „самодвижении", в их спонтанейном развитии, в их живой жизни, есть познание их как единства противоположностей»[381].
Простой констатации противоречий в системе недостаточно. Из совокупности противоречий необходимо выделить коренное, ведущее. Марксистская диалектика принимает за основу движения самодвижение, за основу развития — саморазвитие, не отрицая при этом состояния равновесия как одного из моментов движения. «Равновесие неотделимо от движения… Движение находится в равновесии и равновесие — в движении… Возможность временных состояний равновесия является существенным условием дифференциации материи и тем самым существенным условием жизни… В живом организме мы наблюдаем… живое единство движения и равновесия. Всякое равновесие лишь относительно и временно»[382].
Причиной самодвижения живого являются внутренние противоречия, имманентно присущие живым системам. Воздействие среды на организм всегда опосредуется спецификой самого организма, где среда выступает лишь внешним условием самодвижения. Одним из примеров самодвижения является патогенез болезней.
Патогенез — это система «аварийной саморегуляции». При патогенезе происходит качественное превращение физиологической (нормальной) саморегуляции в саморегуляцию патологическую. Чрезмерное противопоставление «защитных реакций» патологическим не обоснованно: защитно-приспособительные процессы при определенной фазе нарастания превращаются в свою противоположность. Защитно-приспособительный процесс, выполняя функции «защиты» для одних органов и систем, выступает в функции «полома» для других. И весьма сложная задача врача заключается в том, чтобы решить вопрос, когда поддержать тот или иной процесс и когда «объявить ему войну». От этого во многом зависит искусство врачевания.
Исследование болезни требует применения диалектического метода мышления. Как и любое другое явление, болезнь внутренне противоречива и развивается в борьбе таких противоположных тенденций, как «полом» и «защита». Если одной стороной болезни является «полом», разрушение (например, тромбоз мозговых сосудов при атеросклерозе или нарушение тканей при туберкулезе), то другой — «защита», восстановление (например, кровоизлияние при атеросклерозе или воспаление при туберкулезе). «Полом» и «защита», обусловливая внутреннюю противоречивость болезни, одновременно связаны и отрицают друг друга.
Как различные стороны жизни больного организма, «полом» и «защита» имеют свою специфику. Качественное отличие «полома» от «защиты» состоит в различной направленности этих процессов, в своеобразии их протекания, биологически различном значении в жизни организма. Их противоположность выражается и в том, что они не равнозначны по месту, которое занимают в течении патологического процесса. В общей патологической реакции в зависимости от условий и состояния организма они поочередно могут занимать то главную, то подчиненную роль. Например, воспаление является защитной реакцией организма. Однако по мере своего количественного нарастания и распространения оно из защитной реакции превращается в повреждающую и может даже стать причиной гибели организма.
Методологический анализ противоречивой сущности болезни как единства и различия «полома» и «защиты» указывает врачу на сложность глубинных процессов, развертывающихся в человеческом организме в период болезни. «Только ясное представление о механизме развития болезненного процесса в организме, — писал А. А. Богомолец, — его патогенеза, может избавить лечебную медицину от случайности, столь частой и непонятной в наших терапевтических мероприятиях»[383]. Всестороннее изучение тенденций развития каждой из противоположных сторон болезни дает возможность наметить правильную тактику лечения, предвидеть и предупредить нежелательные последствия. Эта тактика должна быть прежде всего направлена на создание для организма таких условий, которые способствовали бы, с одной стороны, укреплению его защитных сил и, с другой — ограничению разрушительных процессов.
Рассмотрим эту диалектику на нескольких примерах. Возьмем такие процессы, как фибринолиз. А. Шмидт, предложивший ферментативную теорию свертывания крови, писал, что эти процессы в циркулирующей крови протекают «при постоянном внутреннем антагонизме между двумя системами, имеющими диаметрально противоположное назначение: с одной стороны, система, целью которой является свертывание крови, а с другой — антагонистическое сочетание сил, осуществляющих борьбу в другом направлении… а именно в направлении предотвращения свертывания; эта битва завершается разрушением или иным видом инактивации каждой индивидуальной молекулы антагонистических субстратов, лишением их способности образовывать волокно»[384].
В теории патологии фибринолиз рассматривается как защитно-приспособительный механизм, способствующий устранению отложений фибрина и восстановлению кровотока. Наряду с этим чрезмерное усиление фибринолиза, возникающее как приспособительная реакция при распространенном внутрисосудистом свертывании крови, ведет к афибриногенемии, нарушениям, «полому» стойкости сосудов и патологической кровоточивости. Приспособительная реакция перестает быть защитной. Врачу в этих случаях необходимо подавлять «защитно-приспособительный процесс», применяя препараты, тормозящие фибринолиз.
Образование тромба — это проявление защитно-приспособительной реакции организма, направленной на остановку кровотечения из поврежденного сосуда. Однако сильное тромбообразование, получившее широкое распространение в организме (и тоже как приспособление к особым условиям), вызывает ряд тяжелых для организма последствий, одними из которых могут быть инфаркты жизненно важных органов (сердца, легких, мозга). Приспособление перестает быть защитным.
Нередко компенсаторно-приспособительные реакции, происходящие в регулирующих системах, оказывают влияние на свертывающую систему крови, вызывая возникновение или усугубление патологического процесса. Так, в остром периоде инфаркта миокарда происходит повышенный выброс в кровь катехоламинов и усиленное накопление их в миокарде. При этом чрезмерная активность симпато-адреналовой системы для организма в целом имеет компенсаторно-приспособительный характер. В частности, катехоламины, как отмечает Е. И. Чазов, способствуют поддержанию сердечного выброса на определенном уровне. Одновременно гиперкатехоламинемия выступает в роли мощного патогенетического фактора. Многочисленными наблюдениями установлено, что катехоламины являются причиной образования микротромбов в малых сосудах сердца, а также вызывают повреждения эндотелия и изменение проницаемости сосудистой стенки. Последнее приводит к тому, что сердце и сосуды, содержащие тканевые факторы свертывания крови, выбрасывают их в кровь. Повышение активности симпато-адреналовой системы в ранней стадии инфаркта миокарда, являясь компенсаторно-приспособительной реакцией для всего организма, вызывает тяжелые метаболические нарушения в сердечной мышце и сосудах, которые нередко являются причиной смертельных исходов.
Патологический процесс, как и любой процесс в организме, является динамическим и саморазвивающимся. Основная масса патологических процессов развивается уже без непосредственного присутствия этиологического фактора, вызвавшего их.
В системах биокибернетической саморегуляции сама величина отклонения (иногда говорят «сигнал рассогласования», «сигнал управления») приводит в действие регулирующее устройство, которое через ряд процессов (переходных, промежуточных) ведет к ее уменьшению. Внутренние факторы отклонения от конечного приспособительного эффекта стимулируют включение механизмов компенсации, восстановления, которые возвращают систему к заданному уровню (к норме). Это и есть основное внутреннее противоречие в развитии как физиологических, так и других систем. В них содержатся одни и те же механизмы саморегулирования.
Патологический процесс и патологическое состояние — яркий пример взаимосвязи количественных и качественных изменений. Обнаруживающиеся в патологическом процессе различные его ступени, этапы (состояния) подготавливаются определенными количественными изменениями (увеличением или уменьшением) разнообразных морфофизиологических, биохимических, гистологических, температурных и других показателей.
Как мы уже отмечали, важным вопросом в теоретической медицине является вопрос о гранях между здоровьем и болезнью. Между ними существуют не только количественные, но и качественные различия. На одну из сторон качественного отличия болезни от здоровья указал Маркс, который отметил, что болезнь — это «стесненная в своей свободе жизнь»[385].
Вторая сторона качественного отличия болезни от здоровья — искажение в результате патологических процессов информации, получаемой организмом из внешней среды или от его собственных систем и органов. В последнем случае нарушается «обратная связь» между организмом, как целостной системой, и отдельными элементами этой системы. Болезнь делает невозможным осуществление оптимальных вариантов управления жизнедеятельностью организма. Возникают такие повреждения компенсаторных механизмов, при которых реакция организма на внешние раздражители становится неадекватной. Это происходит потому, что при болезненном состоянии в живом организме складываются специфические сочетания составляющих его частей, особый характер связей между ними. «Патология… — писал А. Д. Сперанский, — не только нарушение нормально существующих связей, но и создание новых отношений, которых не знает физиология»[386].
Патологически сложившаяся комбинация тканей, органов, систем и процессов обусловливает особую форму проявления биологических закономерностей. Болезнь представляет собой такое изменение «субстрата» живого, при котором снижаются или утрачиваются полностью функции, необходимые для сохранения и воспроизведения этого субстрата. Существенным моментом живых систем является активность их структуры, антиэнтропийная тенденция их бытия. Болезнь же есть нечто направленное против жизни, ее отрицание в том или ином отношении. Можно сказать, что болезнь является отступлением от антиэнтропийной направленности процессов, т. е. таким ходом событий, который связан с дезинтеграцией, деструктурализацией. В ответ на возрастание энтропии в организме развертываются процессы, направленные на ликвидацию последней и, следовательно, на возвращение организма к нормальной жизнедеятельности.
Здоровье и болезнь как особые состояния жизни подчиняются общим закономерностям развития живой природы. Общей закономерностью здоровья и болезни является и то, что в их основе лежат одни и те же механизмы изменений саморегуляции и связей организма с внутренней и внешней средой. Любая реакция организма, будь то нормальная (например, слюноотделение) или патологическая (например, воспаление), имеет причинно-следственную отражающую природу. Поэтому ни в больном, ни в здоровом организме нет закономерностей, которые разделяли бы физиологические и патологические процессы на различные области. «Биологический аспект, — пишет И. В. Давыдовские — объединяет физиологию и патологию в пределах одного и того же качества»[387].
Таким образом, если патологические и нормальные процессы рассматривать с точки зрения общих биологических закономерностей, которые их характеризуют как определенные состояния живой природы, то можно сказать, что болезнь и здоровье не различаются по качеству. Данные состояния находятся в рамках качественно однородной (биологической) субстанции, подчиняются одним и тем же законам.
Материалистическая диалектика, выполняя методологическую функцию в решении теоретических проблем медицины, играет определяющую роль в формировании научного мировоззрения. Тем самым она способствует коммунистическому воспитанию врачебных кадров, на необходимость усиления которого указано в Постановлении ЦК КПСС и Совета Министров СССР «О дополнительных мерах по улучшению охраны здоровья населения» (1982 г.).