Барбара Сток и Тереза Берк. ИНТУБИРОВАТЬ ИЛИ НЕ ИНТУБИРОВАТЬ: ПРИНЦИПЫ И ПРИОРИТЕТЫ ХАУСА
Барбара Сток и Тереза Берк.
ИНТУБИРОВАТЬ ИЛИ НЕ ИНТУБИРОВАТЬ: ПРИНЦИПЫ И ПРИОРИТЕТЫ ХАУСА
Принципы
В эпизоде «Отказ от реанимации» Хаус интубирует знаменитого трубача Джона Генри Джайлса, несмотря на просьбу пациента позволить ему спокойно умереть. Члены команды, особенно Форман, протестуют:
Форман. Вы ввели ему трубку, а он не хотел, чтоб его ин тубировали! У него официальная бумага с отказом от peaнимации!
Хаус. Интубировать или не интубировать — вот в чем большой этический вопрос! Я вообще-то надеялся, что мы сможем избежать этого. Может, просто займемся лечением?
Разумеется, Хаус поставит Джайлсу верный диагноз, вылечит его, все закончится наилучшим образом и благодарный музыкант подарит доктору свой саксофон. Но счастливый конец не отменяет того факта, что с точки зрения закона Хаус нанес пациенту «оскорбление действием», засунув в горло трубку без его согласия. Был ли этот поступок безнравственным?
«Большой этический вопрос» возникает из-за конфликта двух идей, каждая из которых по отдельности не вызывает возражений: 1) врачи должны делать то, что наилучшим образом отвечает интересам пациентов, и 2) пациенты имеют право контролировать то, что врачи делают с их телами. Разрешение этой дилеммы невозможно без присвоения приоритета нашим идеалам. Тут мы вступаем в сферу биоэтики — области философии, включающей этический анализ медицинских решений.
Принципизм{30}, хорошо известный в биоэтике подход, сводит этическое поведение к следующим правилам: никому не вредить, помогать людям, позволять им принимать собственные решения и быть справедливым. Биоэтики часто называют эти принципы «благодеянием», «невреждением» (или «непричинением вреда»), «автономией» и «справедливостью».[104] Большинство самых ярких моментов сериала («Поверить не могу, что он это сделал!») связаны с тем, что Хаус беспечно эти принципы нарушает.
Непричинение вреда, самый древний принцип этического поведения, возводят к античной врачебной заповеди primum non nocere — «Прежде всего — не навреди!». Его можно трактовать узко («никогда не наноси вред») или широко («не рискуй, наноси только тот вред, который однозначно оправдан медицинскими показателями»). Врач, понимающий этот принцип буквально, не станет, к примеру, ампутировать гангренозную конечность, в то время как приверженец более свободной трактовки сочтет вред от ампутации оправданным. Когда Хаус намеревается сделать биопсию спинномозгового нерва пациентке с врожденной нечувствительностью к боли, что неоправданно диагностически и может вызвать паралич, он нарушает этот принцип в обеих его интерпретациях («Бесчувственная» (3/14)).
Если принцип невреждения требует просто стараться не сделать хуже, принцип благодеяния требует действовать и помогать. Как правило, Хаус придерживается принципа благодеяния, хотя пациент с тараканом в ухе наверняка рассчитывал на более расторопное применение этого принципа. Чтобы в очередной раз увильнуть от своих обязанностей в амбулатории, Хаус вызвал у этого пациента паралич и устроил показательный дифференциальный диагноз, хотя знал ответ заранее («Один день, одна комната»).
Автономия, принцип уважения к пациенту, гласит, что люди должны иметь право контролировать свою жизнь. Врачи не могут просто начать лечить пациента — они должны сообщить обо всех существующих возможностях и подчиниться его решению — этот процесс называется получением информированного согласия. Интубируя Джайлса, Хаус нарушает этот принцип.
Принцип справедливости требует, чтобы медицинские ресурсы были равно доступны всем, а затраты на их поддержание в должном объеме не ложились бременем на какую-то одну часть общества. Понятно, что следовать ему трудно: потребности людей в медицинском обслуживании различны. Принцип утверждает справедливое распределение ресурсов, но не объясняет, как эти ресурсы поделить. В качестве иллюстрации этого принципа (а точнее — его несоблюдения) вспомним ситуацию с МРТ-сканером, дорогостоящим аппаратом, который Хаус и его команда так любят ломать («Эйфория, часть I» (2/20)):
Чейз. Магнитно-резонансный сканер вышел из строя по меньшей мере на две недели.
Хаус. Уже не важно. Мы явно не сможем сделать МРТ этому пациенту.
Кэмерон. Нет… но в больнице есть другие врачи и другие пациенты.
При справедливом подходе Хаусу следовало бы принимать во внимание потребности окружающих.
Благодеяние важнее невреждения
Принципы и приоритеты Хауса не всегда ясны, но один кажется очевидным: Хаус уверен, что благодеяние важнее, чем непричинение вреда. В «Куда ни кинь» он заявляет, что клятва Гиппократа его «не впечатлила» (при этом он и слов ее толком не знает) и что почти все выписываемые им лекарства либо опасны, либо вызывают привыкание. Другими словами, он всегда готов рискнуть причинить вред пациенту ради того, чтобы в перспективе ему помочь. Хаус игнорирует принцип непричинения вреда не только в строгой его трактовке, но и в мягкой, ибо осторожность не входит в список хаусовских достоинств. Мы видели, как он назначает очень болезненную колоноскопию без анестезии, стирает память электрошоком, намеренно ухудшает состояние больного ребенка. Тем не менее первенство благодеяния перед непричинением вреда не означает, что Хаус только и делает, что вредит своим пациентам. В эпизоде «Отвлекающие раздражители» (2/12) обширные ожоги пострадавшего делают обычные диагностические тесты слишком опасными, поэтому Хаус и его команда ищут альтернативные методы получения необходимой информации. Но, как бы то ни было, уменьшение вреда не является его главным приоритетом. Если страдания, причиняемые процедурой, уравновешиваются потенциальной пользой, Хаус назначает процедуру.
Благодеяние важнее автономии?
Когда доходит до выбора между благодеянием и автономией, приоритеты Хауса менее четки. Чаще всего он выбирает благодеяние, относясь к процедуре получения информированного согласия как к очередной нелепой помехе. Порой он нагло игнорирует решения пациентов, как в случае с интубацией Джайлса или с введением в кому Эзры Пауэлла, чтобы провести процедуры, от которых тот недвусмысленно отказался («Официальное согласие» (3/3)). Порой он просто лжет, например говорит бейсболисту, что назначенный ему гормональный препарат люпрон — все равно что витаминная добавка, «молочко с кальцием» («Спортивная медицина»). И конечно, Хаус не прочь запугать пациентов и их родных, чтобы быстрее получить согласие, или заручиться помощью Уилсона в манипулировании ими.
Хаус явно не считает автономию своих больных чем-то заслуживающим первостепенного внимания; для него важнее их благополучие. Он скорее сделает то, что для пациентов лучше, чем то, чего они хотят. Почему между желаниями людей и их действительными потребностями часто такая пропасть? Да потому что они идиоты!
Но порой и Хаус готов принять решение пациента, даже если оно не удовлетворяет его интересам. Яркий пример — Ребекка Адлер из пилотного эпизода.
Хаус предполагает, что у девушки свиной цепень в мозгу. Хотя у него нет доказательств, он готов подтвердить свою гипотезу относительно безопасным лечением. Ребекка, которая после нескольких неверных диагнозов скептически относится к идеям Хауса, отказывается от терапии, предпочитая выписаться из больницы и умереть дома. Хаус пытается переубедить ее, но не особо настаивает, даже когда члены команды предлагают способы принуждения:
Форман. Может, нам получить решение суда? Пойти против ее желания, сказать, что она не способна принять решение…
Хаус. Но она способна.
Кэмерон. Но мы можем сказать, что болезнь сделала ее невменяемой.
Форман. Так часто бывает.
Хаус. Не в этом случае.
Уилсон. Хаус на это не пойдет. Она больше не медицинский случай для него. Он ее уважает.
Кэмерон. Так из-за того, что вы ее уважаете, вы позволите ей умереть?
Хаус. Я решил это дело. Моя работа здесь закончена.
Отличает ли что-то Ребекку от других пациентов или это просто каприз Хауса? Объяснение Уилсона не выдерживает критики — Хаус уважает Джайлса и Пауэлла больше других своих пациентов, но игнорирует их решения.
Да, Хаус занимает твердую этическую позицию, но основана она на исключительно своеобразном понимании принципа автономии. Так, в традиционной трактовке доктрина информированного согласия требует, чтобы согласие пациента на медицинское вмешательство было сознательным, добровольным и информированным. Для получения такого согласия медики должны сообщить пациенту диагноз, разъяснить цели, риски, альтернативные методы и возможные последствия лечения и спрогнозировать дальнейшее развитие событий в случае отказа от предлагаемых назначений. Тут как минимум два узких места: соглашение может оказаться недобровольным, как в случаях, когда пациента вынудили его дать, либо недостаточно информированным, если данные, предоставленные пациенту, были неточными или неполными.
Хаус считает, что пациент не является полностью информированным, пока болезнь не диагностирована. У Эзры Пауэлла нет диагноза. Поскольку он не знает, что именно с ним не так, его решение умереть не является обоснованным. Лечащий врач Джона Генри Джайлса диагностировал у него болезнь Лу Герига, но Хаус считает, что врач ошибся. Поэтому Джайлс, принимая решение об отказе от реанимации, был дезинформирован, и его отказ недействителен. Ребекка же обладает всей информацией, которую Хаус может ей предоставить. Главное отличие случая Ребекки от двух других сформулировано в последней реплике Хауса: «Я решил это дело. Моя работа здесь закончена».
Вдобавок к своеобразному пониманию информированности пациента, Хаус еще и крайне невысокого мнения о так называемом согласии по доверенности, когда за человека, который не может реализовать свое право выбора самостоятельно, решение принимает его представитель, обычно член семьи. Задача представителя пациента состоит в том, чтобы действовать так, как, по его мнению, действовал бы сам пациент, будь у него возможность. У Хауса есть основания с подозрением относиться к этому процессу потому, что он знает, к каким последствиям это привело в его случае: согласившись на операцию по удалению омертвевшей мышцы, Стейси, представитель Хауса, поступила наперекор его решению («Три истории»). Доверенное лицо больного может и не нарушить выраженные пациентом желания напрямую, но может просто их не знать. Поэтому согласие по доверенности часто основывается на том, что сам человек считает лучшим для своего подопечного.
Хаус, никогда не забывающий о скрытых мотивах и способности людей к самообману, сомневается, что члены семьи знают, что действительно лучше для их родственника. Одно из редких исключений — эпизод «Недоумок», в котором гениальный диагност доверяет принятие решения об удалении поврежденного полушария мозга отцу пациента-саванта.{31} В этом случае отец действительно лучше, чем кто бы то ни было, включая Хауса, может определить, что пойдет на пользу его сыну.
Благодеяние важнее справедливости?
Итак, мы знаем, что Хаус ставит благодеяние выше непричинения вреда и, как правило, выше автономии. А как насчет справедливости? В реальном мире этот вопрос больше всего занимает людей при распределении ограниченных ресурсов. В мире сериала «Доктор Хаус» ресурсов почти всегда хватает.
Никто не задумывается о том, во сколько обходится Принстон-Плейнсборо содержание команды из четырех врачей, которые ведут пару-тройку пациентов в месяц и заказывают для каждого уйму дорогостоящих анализов. Никто — кроме председателя правления больницы Эдуарда Воглера. К несчастью для сторонников справедливого здравоохранения, Воглер по замыслу создателей сериала служит скорее личной Немезидой Хауса, чем средством исследования неравного доступа к медицинским ресурсам.
В тех редких случаях, когда Хаус задумывается о финансовой стороне здравоохранения, он с готовностью манипулирует системой, чтобы помочь тем, кто действительно нуждается, но нетерпим к халявщикам. Первая из этих взаимодополняющих установок показана в эпизоде «Трудности перевода» (2/10), где мы узнаем, что Хаус выписывает лекарства, оплачиваемые по программе Medicaid{32}, для нестандартного применения (например, виагру для улучшения работы сердца пожилой женщине), так что его пациенты получают то, что им нужно. В эпизоде «Ошибка» мы наблюдаем вторую тенденцию: Хаус в свойственной ему манере запугивает молодого человека, который тратит деньги на дорогие наручные часы и электронные игрушки типа МРЗ-плеера, но экономит на медицинской страховке. Раздражение Хауса может усиливать тот факт, что пациент использует бесплатный ресурс — больничное время, — которое мог бы с большей пользой использовать кто-то, кому помощь нужнее.
В тех редких случаях, когда в сериале затрагиваются вопросы распределения ресурсов, внимание сосредоточено не на больничном бюджете и не на вопросах медицинской страховки (зрителям было бы скучно!), но на куда более драматичной теме донорских органов. Принцип справедливости требует, чтобы этот ресурс распределялся беспристрастно. «Беспристрастность», однако, не означает случайного порядка. Донорские органы можно разыгрывать в лотерею или раздавать но принципу «кто первый встал, того и почки», но такие методы не гарантируют, что органы получат те пациенты, которые больше всего в них нуждаются. Так как же соблюсти справедливость?
Философ Джон Роулз (1921–2002) говорил, что мы можем оценить справедливость системы, задав вопрос: одобрит ли ее здравомыслящий человек, не зная, каким будет его статус в этой системе?[105] Представьте, что в какой-то момент вам может потребоваться пересадка и вы ничего не знаете а своем социальном и финансовом положении и о состоянии здоровья. Какую систему вы предпочтете? Вероятно, такую, где 1) приоритетом пользуются пациенты с самыми неотложными потребностями, 2) богатство пациентов и их положение в обществе не принимаются во внимание и 3) пациенты с хорошими шансами на успешный результат пересадки пользуются преимуществом перед теми пациентами, чьи шансы на выживание пересадка повышает незначительно либо не повышает вовсе. Учебная больница Принстон-Плейнсборо стремится проводить в жизнь политику распределения органов, удовлетворяющую всем перечисленным условиям. Поэтому комиссия по трансплантации всегда рассматривает целый комплекс факторов.[106] Некоторые обстоятельства, например болезнь, вызванная образом жизни пациента или его нежеланием лечиться, автоматически исключают его из списка кандидатов на пересадку, поскольку снижают шансы на долгосрочные положительные результаты (так, пациенту с зависимостью от викодина вряд ли дадут новую печень, чтобы он мог и ее разрушить).
В двух эпизодах мы видим, как Хаус борется за право своих пациентов на пересадку. Когда у Карли, энергичной бизнес-леди, страдающей булимией, находят тяжелую форму застойной сердечной недостаточности, спровоцированной приемом рвотного, Хаус идет в комиссию, чтобы защитить интересы Карли («Контроль»). Понимая, что поведение пациентки лишает ее права на пересадку сердца, Хаус лжет комиссии, чтобы спасти женщине жизнь, ставя благодеяние выше справедливости. Мы никогда не узнаем, привела ли ложь врача к тому, что другой кандидат на пересадку (полностью отвечавший критериям комиссии) умер без донорского сердца. В эпизоде «Секс убивает» Хаус не доходит до обмана комиссии, чтобы его пожилой подопечный Генри получил новое сердце, но ясно дает понять, что роль врача — заботиться об интересах пациента, а не о мировой справедливости. После того как Генри отказывают в пересадке, между Хаусом и Кэмерон происходит следующий разговор:
Кэмерон. Я написала апелляцию совету директоров по решению комиссии по трансплантации. Сослалась на то, что предубеждение против вас повлияло на их врачебное мнение. Нужна ваша подпись.
Хаус. Они сделали правильный выбор.
Кэмерон. Вы же так не считаете. Вы сказали комиссии…
Хаус. Я защищал своего пациента. (Подписывает апелляцию.)
Кэмерон. Тогда почему вы…
Хаус. Защищаю своего пациента.
Хаус выступает скорее на стороне принципа благодеяния, чем справедливости, в обоих случаях он демонстрирует нехарактерную для него нерешительность. В первом он сам идет в палату, чтобы убедиться, что Карли действительно хочет жить, во втором — прямо говорит, что комиссия приняла верное решение. Это можно расценить как сомнения в том, что благодеяние важнее справедливости, но мы думаем, что точка зрения Хауса не столь однозначна: он считает, что, даже если приоритет принадлежит справедливости, не врачебное дело помогать ее торжеству. По Хаусу, дело врача — помогать своим пациентам, а не забивать себе голову идеями всеобщей справедливости.
Оценка риска: математический расчет
Прав ли Хаус, заявляя, что его не впечатлил принцип «не на вреди»? Вероятно, лучше переформулировать этот вопрос: насколько осторожным должен быть врач, если он рискует нанести пациенту вред своим вмешательством? Принцип непричинения вреда, даже в его мягкой (и, полагают авторы, более приемлемой) интерпретации, требует не рисковать без необходимости и всегда здраво оценивать возможные последствия. Даже самый осторожный человек согласится на небольшой вред или пойдет на небольшой риск, если в результате получит большое благо. Например, мало кто отказывается от прививок, хотя они приносят небольшой вред (боль) и сопряжены с невысоким риском очень серьезного вреда (смерть). Но осторожный человек воспротивится рискам, превышающим эти минимальные уровни.
Хаус идет на риск, зашкаливающий по меркам обычных людей: он не только с готовностью принимает небольшой вред или ничтожно малый риск очень серьезного вреда, но и назначает процедуры, которые сопряжены с высоким риском самых ужасных последствий. Так, в «Аутопсии» диагност останавливает сердце маленькой девочке (фактически убивает ее, хоть и на время), чтобы спасти ей жизнь. Разумеется, Хаус делает это в надежде, что пациенты в итоге получат большую выгоду — им поставят диагноз и вылечат. И он добивается своего. Его методы могут быть радикальными, но они спасают жизни — жизни, которые при более консервативном подходе были бы, скорее всего, потеряны.
Принцип «Полезность действий определяется их вкладом в общее благо» лежит в основе этической теории, известной как утилитаризм. Согласно этой теории, моральная ценность поведения или поступка определяется его полезностью. Идеал утилитаризма — наибольшая польза для максимального количества людей, поэтому иногда следует причинить вред, если это позволит увеличить потенциальное благо или избежать большего вреда. В этом месте многие начинают воображать всякие страсти, например, что утилитарист одобрит убийство бродяги с последующим распределением его органов между четырьмя людьми, которые нуждаются в пересадке, на том основании, что четыре живых человека лучше, чем один. В действительности рассудительный утилитарист не одобрит таких акций. Разделка бомжей «на запчасти» приведет к непредусмотренным негативным последствиям, включая широкое распространение в обществе недоверия к системе здравоохранения.
По крайней мере по отношению к своим пациентам Хаус — лучший утилитарист на телевидении со времен Спока из «Стар Трек», заявлявшего: «Потребности большинства превыше потребностей меньшинства». Как говорит Хаус в эпизоде «Детоксикация» (1/11): «Я беру на себя риск, и порой пациенты умирают. Но, если не рисковать, умирает больше пациентов, так что моя самая серьезная проблема — я проклят способностью считать». Хаусовская «способность считать», когда речь идет о человеческих жизнях, может показаться холодной и циничной, но в конце концов его готовность нанести вред пациентам дает лучшие результаты.
Что же до приоритета благодеяния над автономией, мы видим, что решения пациентов могут повлиять на Хауса только в случае, если он считает их информированными, а для этого нужен точный диагноз. Этот принцип, мягко говоря, — полное безумие. Он означает, что пациенты полностью предоставлены на милость своего врача, пока он не узнает, что с ними не так. Пациенты обратились за помощью, и они определяют, соглашаться ли на лечение после постановки диагноза, но все решения в промежутке между двумя этими моментами принимает Хаус! Конечно, Кадди никогда не поддерживала и не поддержит Хауса в этом вопросе. Похоже, и сам диагност понимает, что с прагматической точки зрения выгоднее объяснять пациентам и их родственникам, что он собирается делать. Их сопротивление может подсказать ему, как быстрее получить нужную для диагноза информацию.
Однако хаусовская концепция «информированного согласия» помогает нам поставить еще один важный вопрос. Отбросим такой критерий информированности, как «Вы не являетесь информированным, пока Хаус не признает вас таковым». Какое количество информации вообще является достаточным? Форман, пытаясь объяснить далеким от медицины родителям пациента детали лечения, быстро понимает бесполезность своих попыток: «Простите, я объясню это как смогу, но рассчитывать, что вы полностью поймете, как мы собираемся лечить вашего сына, и сможете дать информированное согласие… — это с моей стороны безумие. Хорошо, вот то, что вам нужно знать: это опасно, это может убить его, вам следует согласиться» («Отцовство» (1/2)). Положа руку на сердце, можно ли ждать от пациентов и их родственников полного понимания медицинских тонкостей? Форман прав, сосредоточившись на наиболее значимой информации — на риске, связанном с операцией (хотя зритель надеется, что он все же сообщил родителям немного больше подробностей за кадром).
Тем, кто принимает решение, не нужно знать все медицинские тонкости, но необходимо понимать, что может пойти не так и с какой вероятностью. Но, приняв это допущение, мы сталкиваемся с новым вопросом: сколько информации нужно сообщать пациенту? Скажем, если пациенту предстоит операция на сердце, должен ли он знать, сколько таких операций провел его хирург и сколько из них закончились неудачно? Или какова статистика таких операций по больнице в целом? Для разбирающегося в математической статистике пациента эта информация может оказаться существенной, остальных же приведет в еще большее замешательство в ситуации и без того сложной.
Ну и под конец о справедливости. Как мы поняли, Хаус считает, что врачи должны защищать своих пациентов, не отвлекаясь на рассуждения о всеобщем благе. В реальном мире врачам приходится не только горой стоять за своих пациентов, но и периодически сталкиваться с администраторами, отстаивающими свою обязанность справедливо распределять больничные ресурсы. В сериале эту сторону больничной жизни нам почти не показывают. Даже при том, что Хаус и Кадди часто конфликтуют из-за хаусовских экстремальных методов диагностирования, Кадди редко разыгрывает бюджетную карту. Тем не менее, похоже, это удачное разделение труда: одни — лечат, другие — считают деньги. От мысли о докторах, занимающихся рационированием{33} у постели больного, становится не по себе, но должен же кто-то следить, чтобы ресурсов хватало. Проблема в том, что, освободив лечащих врачей от забот о больничном бюджете, мы можем, лишиться лучших сторонников перемен в здравоохранении. Например, система распределения донорских органов устроена так, чтобы предоставлять органы тем пациентам, кто быстрее умрет без пересадки и с большей вероятностью выживет после: учитывая утилитаристскую жилку Хауса, она должна его устраивать. Но он все равно постоянно обманывает эту систему, и трудно его за это винить — ведь он делает это ради блага своих пациентов.
Диагноз
Хаус любит нарушать правила, дресс-код, скоростной режим, приличия и даже принципы биоэтики. Его нравственные приоритеты зачастую спорны, а решения порой просто возмутительны. Но за всем, что он делает, лежит на удивление последовательное мировоззрение.
Хотя никто из авторов этой главы не хотел бы, чтобы Хаус был их лечащим врачом, они бы не отказались поработать вместе с ним в комитете по этике. Подумать страшно, какой спор пришлось бы проиграть Хаусу, чтобы заставить его на это пойти…