Джейн Драйден. ХАУС И МОРАЛЬНАЯ УДАЧА

Джейн Драйден.

ХАУС И МОРАЛЬНАЯ УДАЧА

Проблема моральной удачи

В больницу поступает пациент со сложным набором противоречивых симптомов. Команда врачей ставит ему два правдоподобных диагноза, каждый из которых требует своего курса лечения. Каждый курс вылечит пациента, если диагноз верен, но в противном случае, как уже знают все зрители «Хауса», убьет его. Если врачи выберут верное лечение, честь им и хвала, если ошибутся — то будут жалеть о своем решении всю жизнь, хотя дисциплинарного наказания может и не последовать. Семья пациента будет негодовать — доктора убили их любимого дедушку! Доктора во всем виноваты!

Так ли это? Можно ли винить врачей, если у них не было никакой возможности узнать, какой диагноз верен? А если они упустили какой-то маленький симптом? Теперь их можно винить в смерти пациента, даже если другие врачи могли не заметить этот же симптом? Если медики не заслуживают порицания, когда ошибаются с диагнозом, то с какой стати им достаются почести, когда он оказывается верным?

Интуитивно мы чувствуем, что людей нельзя осуждать за то, в чем они не виноваты, или за то, что случилось по вине факторов, которые они не контролируют (назовем это «принципом неподконтрольности»). Но — вот ведь парадокс! — мы осуждаем людей больше, когда их поступки ведут к серьезным бедам, чем когда те же поступки, по чистому везению, не имеют последствий. Например, мы чувствуем, что водитель, который сел за руль пьяным и кого-то задавил, сотворил нечто более ужасное, чем пьяный водитель, который благополучно добрался до дому. Этот парадокс — мы ответственны только за то, что в нашей власти, и в то же время ответственны и за вещи, нам неподвластные, — известен в философии как проблема «моральной удачи». Эта проблема сильно усложняет наше представление о механизме моральной ответственности. В то время как осмысление природы удачи и роли неподконтрольных нам факторов издавна составляло часть философии морали, понятие моральной удачи впервые было рассмотрено в двух работах, написанных в 1976 году Бернардом Уильямсом[31] и Томасом Нагелем.[32] Нагель пишет: проблема моральной удачи доказывает, что в фундаментальных понятиях «похвалы» и «осуждения» есть какая-то непоследовательность, но «представление о парадоксальности моральной удачи — не ошибка, этическая или логическая, а осознание одного из путей, какими интуитивно воспринимаемые условия морального суждения грозят подорвать саму его идею».[33]

Главное — результат

Учитывая, как неоднозначно Хаус относится к вопросам морали как таковой (взять хотя бы тот случай, когда он подкупом и шантажом добивается от хирурга-трансплантолога согласия на операцию по пересадке печени!), неудивительно, что отдельные нюансы морального суждения его мало занимают. А если вспомнить, что на весах — жизни пациентов, очевидно, что для Хауса важен только результат.

В первом сезоне, в эпизоде «Три истории», Хаус читает лекцию группе студентов и спрашивает у них, как бы они поступили с укушенным змеей фермером, которого уже чуть не убило неправильно назначенное противоядие. Время работает против пациента, его состояние быстро ухудшается. Назначат ли они ему новую сыворотку, зная, что ошибка на этот раз точно его убьет? Обыщут ли они ферму во второй раз в надежде найти ту змею, что укусила пациента, определить ее вид и действовать наверняка, зная, что за время поисков пациент может умереть? Один из студентов замечает, что неверное решение наверняка убьет пациента, и Хаус кивает. Группа разделяется поровну: одни — за поиск змеи, другие — за новую сыворотку. Испуганная студентка пищит: «Значит, половина из нас только что убила его, а половина — спасла». Хаус снова соглашается. Третий студент начинает говорить, что их нельзя винить за убийство пациента, раз в момент принятия решения не в их власти было знать правильный ответ, и этим демонстрирует свою веру в принцип неподконтрольности, но Хаус обрывает его: «Уверен, это противоречит всему, чему вас учили, но только потому, что вы не знаете правильный ответ или у вас нет возможности его узнать, ваш ответ не становится правильным или хотя бы удовлетворительным. Все намного проще. Вы ошиблись». Критерий правильности — результат. Намерения не имеют значения. Для Хауса принципа неподконтрольности не существует.

Во втором сезоне, в эпизоде «Ошибка» (2/8), Чейз, выбитый из колеи известием о смерти отца, забывает задать пациентке важный вопрос, из-за чего она умирает. Когда Чейз пытается оправдаться тем, что это была небольшая (и поэтому не заслуживающая сурового порицания) оплошность, Хаус отвечает: «Значительность ошибок определяется их последствиями». Если бы женщина не умерла, промашка была бы менее серьезной. Тогда можно было бы говорить о банальной рассеянности, и не было бы оснований для созыва больничного комитета по этике. Но смерть пациента превращает невнимательность Чейза в серьезный проступок. От увольнения его спасает смягчающее обстоятельство — стресс, вызванный сообщением о смерти отца, так что наказание ограничивается недельным отстранением от работы и записью в личном деле.

Непредвиденные, или, говоря юридическим языком, «не охваченные умыслом» последствия поступка определяют, отделается ли совершивший его человек («агент действия», далее просто «агент») легким испугом или попадет в ужасный переплет. И эта мысль пугает. Здесь речь идет о такой разновидности моральной удачи, как «результирующая удача». Мы можем как-то задобрить эту результирующую, попытавшись учесть максимум факторов (как Хаус учитывает возможность обмана со стороны пациентов, придерживаясь твердого правила «Все врут»), но, безусловно, все предвидеть невозможно. Команде Хауса придется рисковать и назначать лечение, которое может не помочь, потому что врачи в любом случае должны что-то предпринимать, а не сидеть сложа руки.

Сожаление агента и чувство вины

И поскольку лечение не всегда помогает, рано или поздно может случиться, что пациент умрет. Что делать, если поступок приведет к печальным последствиям, предотвратить которые не в нашей власти? Бернард Уильямс в своей работе «Моральная удача» (1976) вводит понятие «сожаление агента» (agent-regret). Сожаление агента, как его определяет Уильямс, подразумевает мысли типа «насколько было бы лучше, если бы все было наоборот».[34] Это чувство, которое мы испытываем, когда наши действия приводят к последствиям, противоположным ожидаемым. В отличие от обычного сожаления случайных свидетелей, сожаление агента связано с поступками, с ситуациями, в которых мы принимали самое активное участие. Сожаление агента отличается и от раскаяния, которое мы испытываем, когда сделали что-то не так и хотели бы вернуть все назад и исправить. Оно может прекрасно уживаться с уверенностью, что мы поступили правильно и поступили бы так снова, несмотря на печаль, вызванную неожиданными последствиями. Чтобы лучше понять разницу, рассмотрим пример из статьи Уильямса: водитель, соблюдавший правила дорожного движения, задавил ребенка.[35] Наверняка этот водитель будет испытывать огромное сожаление, несмотря на отсутствие в случившемся его вины.

Будь водитель нетрезв, засни он за рулем — его чувства больше напоминали бы раскаяние, сожаление о том, что он вел себя дурно. Друзья и близкие наверняка попытаются его утешить и сделать так, чтобы он меньше переживал из-за случившегося, но Уильямс указывает, что как-то ненормально, если водитель утешится слишком быстро, если его реакция будет слишком слабой. Поскольку смерть ребенка стала результатом его непосредственных действий, водитель должен чувствовать себя ужасно от причастности к гибели ребенка. Зеваки тоже будут сожалеть о смерти ребенка, но со стороны. Их сожаление — это не сожаление агента.

В третьем сезоне, в эпизоде «Воспитание щенков» (3/20), Форман диагностирует у пациентки рак и назначает лучевую терапию. После облучения выясняется, что у девушки на самом деле была инфекция, и из-за того, что лечение уничтожило ее иммунитет, она умрет в течение суток. Вторая часть эпизода посвящена сильному сожалению агента, которое Форман испытывает из-за того, что «убил» пациентку (видимо, его состояние усугублено тем, что она ему не нравилась; по иронии судьбы Форман сказал девушке, что она сама виновата в своих проблемах, потому что постоянно принимает неверные решения).

Чейз пытается утешить Формана, напоминая, что «мы все ошиблись, даже Хаус ошибся». Форман это понимает, но легче ему не становится — ведь он поставил диагноз, объяснил, почему этот диагноз подходит под симптомы, провел анализы и получил одобрение Хауса (Хаус даже назвал решение Формана «клевым»). Процедура принятия решения верна, несмотря на то что пациентка умерла. Остается только переживать «сожаление агента», мечтая, чтобы следующий диагноз оказался верен.

Хаус на свой манер тоже пытается утешить Формана: «Иди домой. Выпей, ложись спать, а завтра встанешь и все начнешь заново, только будешь умнее. А за отпущением грехов иди к священнику или нищим подай — какой ритуал больше нравится». Продолжать действовать как хороший врач важнее, чем испытывать угрызения совести за неверный диагноз, и поэтому Форман должен справиться с чувством вины, чтобы оно не отразилось на его будущих суждениях (и действительно, в следующих эпизодах Хаус обеспокоен тем, что затянувшиеся переживания Формана делают его слишком осторожным).

Если, несмотря на все старания, пациент умирает, врач должен двигаться дальше. Хаус говорит, что ему не за что прощать Формана, потому что тот ни в чем не виноват. Их команда спасла многих больных, которых другие врачи потеряли бы, но теряла и будет терять пациентов, которых другие, используй иные методы, могли бы спасти. Смерть — это часть процесса. Пациент умер из-за Формана, и наверняка в практике врача такие случаи еще будут. Как Хаус говорит Уилсону, «чувство вины бессмысленно».[36]

Все же Эрик чувствует, что ему есть в чем себя винить. Когда Кэмерон пытается утешить его, он отвечает: «Я убил женщину. Разве ненормально, что я хотя бы некоторое время буду чувствовать себя хреново?» Хотя пациенты умирали и будут умирать в результате неудачного лечения, Формана это не утешает. Наверняка мы стали бы думать о нем хуже, если бы он с легкостью забыл о случившемся, точно так же, как нам бы не понравилось, что сбивший ребенка водитель в примере Уильямса слишком быстро оправился от потрясения. Форман, кстати, использует то же слово «ненормально», что и Уильямс.

Даже Хауса, что бы он там ни говорил Уилсону и Форману, тревожит (а это совсем для него нехарактерно!) ответственность команды за смерть пациента. Он сам говорит девушке, что в ее смерти будут виноваты врачи. И отчаянно пытается понять причину ее смерти: «Где мы облажались? Что упустили? Мне нужно знать». Реакция Хауса кажется Форману неуместной, но мы видим, что его чувства выходят за пределы научного любопытства. Когда Уилсон уточняет: «Умерла от обычного стафилококка?», Хаус добавляет: «И еще от нескольких неверных решений». В начале эпизода обсуждались «неверные решения» пациентки, а сейчас за «неверные решения» несет ответственность и Хаус, который действительно чувствует что-то похожее на сожаление.

Сожаление агента и легкомысленное отношение к случившемуся

Однако в целом Хаус больше напоминает водителя, который, сбив человека, не проявляет никакого сожаления агента, если не видит в случившемся своей вины. Современный философ Маргарет Уокер пишет: независимо от нашего отношения к моральной удаче и ответственности агента, «одну вещь, я думаю, мы найдем как минимум неправильной, даже категорически неприемлемой — если агент будет вести себя как ни в чем не бывало».[37] Рассмотрим следующий пример неприемлемой реакции: «Да, это ужасно, кто-то пострадал, но я там оказался по чистой случайности, это все мое проклятое невезение. Я признаю свою небрежность (нечестность, трусость, оппортунизм и т. д.) и согласен, что эта маленькая оплошность заслуживает порицания. Но с вашей стороны было бы абсолютно несправедливо судить, не говоря уж о том, чтобы осуждать, меня за несчастливое стечение обстоятельств, которые я не мог контролировать, а с моей стороны позволить вам это было бы глупостью или чистым мазохизмом».[38]

Уокер показывает, что такая реакция нас бы разочаровала, возможно, даже шокировала, в зависимости от характера инцидента, и что, каким бы ни было участие агента в случившемся, «мы бы подумали, что с агентом что-то не в порядке и проблема гораздо серьезнее, чем его поступок».[39]

Когда Чейз в эпизоде «Ошибка» называет умершую мать двоих детей просто «пациентом» и уверяет Стейси: «Я банально поставил неверный диагноз. Но я делал все по учебнику. Я не мог знать, что так получится», Стейси, больничный юрист, предупреждает его, что такая реакция не вызовет сочувствия у комитета по этике, поскольку может создать впечатление, что Чейз не заботится о своих пациентах. Поскольку Чейз действительно допустил ошибку, Уильямс сказал бы, что его чувства ближе к раскаянию, чем к сожалению агента. Но, если бы женщина выжила, ошибка осталась бы маленькой оплошностью, а во всем остальном Чейз действительно делал все «по учебнику». Желание Чейза признать свою небрежность (незначительную), но нежелание нести ответственность за ее последствия (серьезные) очень напоминает приведенный Уокер пример.

Аналогично, еще до смерти пациентки, когда Хаус говорит Чейзу, что «женщина может умереть только потому, что ты поленился задать один простой вопрос», Чейз огрызается: «Нет, она может умереть потому, что мне повезло рассыпать ваш чертов викодин». Первоначально этой пациенткой должен был заниматься Форман, но капризный Хаус решил перепоручить ее Чейзу в виде наказания за его неловкость. Честно ли винить Чейза в том, что из-за несчастливого стечения обстоятельств женщина оказалась его пациенткой? Отвечай за нее Форман, у Чейза не было бы возможности ошибиться (такую удачу называют «удачей по обстоятельствам» (antecedent luck)).

Насколько интенсивным должно быть сожаление агента, чтобы не мешать врачам, регулярно принимающим решения, от которых зависят людские жизни? Такое чувство не должно парализовать их работу. Как говорит Хаус (о девушке, утратившей способность принимать решения, эпизод «Воспитание щенков»), «Чем была бы жизнь, не будь у нас возможности делать неправильный выбор?». Если органы пациента стремительно отказывают, а результаты анализов придут уже после его смерти, врачам приходится работать с имеющейся информацией, какой бы скудной она ни была, и принимать решение на свой страх и риск. Что делают врачи в «Хаусе», чтобы защититься от непомерного груза эмоций?

Границы врачебной ответственности

В третьем сезоне, в эпизоде «Недоумок» (3/15), Форман предлагает очень опасное, связанное с риском для жизни пациента лечение, и Хаус отвечает: «Именно поэтому Бог создал такие длинные формы информированного согласия на операцию». Речь идет о том, что врачи обязаны предоставить пациенту медицинскую информацию о лечении, которое ему собираются назначить, и получить его согласие в письменной форме. Если бы Хауса заботила моральная удача, он бы относился к формальностям более серьезно (в «Воспитании щенков» диагност проводит вскрытие еще до того, как Уилсон получил согласие родственников, в других эпизодах он угрозами и чуть ли не силой заставляет пациентов или их опекунов подписать согласие на операцию). Больше чем просто юридическая формальность, такие документы могут быть лучшей защитой врача от превратностей моральной удачи.

Философ Донна Дикенсон полагает, что к оформлению всех бумаг следует относиться серьезно не только потому, что это требование закона, а из соображений морального плана, поскольку «именно получение от пациента информированного согласия остановит движение вероятностной машины и тем самым закроет вопросы о моральной удаче и риске для врача».[40] Вероятность неблагоприятного результата лечения существует всегда, но врач все равно не может противостоять чувству вины или раскаяния в случае неудавшегося лечения. Информированное согласие, если оно получено надлежащим образом, переносит часть ответственности за возможную неудачу с врача на пациента (при условии, что последний осознает возможный риск и что врачи не допустят ошибку). Как пишет Дикенсон, «если информированный пациент согласился на лечение, с этической точки зрения вину за неблагоприятный исход этого лечения нельзя будет возложить на компетентного врача. Сознательно упрощая, можно сказать, что врач в такой ситуации окажется не плохим, а просто невезучим и будет испытывать сожаление, но не раскаяние или чувство вины».[41] Если это так, то, действительно, бланк информированного согласия может оказаться для него спасательным кругом.

Разумеется, акцент таким образом смещается с результатов на процедуру лечения. Хаус часто ссылается на итоги применения своих методов: раз больные выздоравливают, к нему не может быть никаких претензий. Это позиция результативиста («результаты поступка определяют, плох он или хорош»), или патерналиста («доктор решает, что лучше для пациента»), или и того, и другого. Как подчеркивает Дикенсон, «аргумент "они вам потом спасибо скажут" исключительно привлекателен для клиницистов».[42] Проблема в том, что, если Хаус потерпит неудачу, он останется абсолютно беззащитным в первую очередь в этическом плане. И хотя его это, может, и не беспокоит, зато беспокоит тех, кто его окружает, и нас, зрителей. Обходясь без согласия пациента либо сообщая ему не всю информацию, Хаус (даже если назначенное лечение кажется единственно верным) не только нарушает стандарты оказания медицинской помощи, но и рискует с точки зрения результирующей удачи: все будет прекрасно, если лечение поможет (как обычно и бывает у Хауса), но невозможно знать наверняка, что так и будет. И хотя, как Кадди говорит Форману в эпизоде «Обман» (2/9), «Хаусу все время везет», это везение не отменяет риска.

Если оценивать врача, основываясь на принципах результативизма, смерть пациента означает, что врач сделал что-то неправильно и виноват. То же и с патернализмом: если результаты не соответствуют интересам пациента, врачу нечего сказать в свое оправдание. Дикенсон утверждает, что оба принципа сомнительны. Она убеждена: «Обязанность врача состоит не в том, чтобы непременно получить надлежащий результат, но в том, чтобы получить его корректным образом <…> абсолютистская интерпретация информированного согласия пациента защищает и врача, и пациента: врача — от моральной ответственности, пациента — от посягательств на его автономию».[43]

Безусловно, основная проблема с получением информированного согласия состоит в том, что чрезвычайно трудно определить степень «достаточности» информирования, сообщая пациенту о риске. Кроме того, что делать, если пациент не в состоянии дать согласие, а лица, которые могут представлять его интересы, недоступны либо не имеют такого права (в соответствии, например, с законодательствами других стран)?[44]

Так, пациентка, которую Форман «убил» в эпизоде «Воспитание щенков», испытывает трудности с принятием решений. Эпизод, собственно, и начинается с ее приступа абулии (абулия — неспособность принять волевое решение, патологическое безволие, возникающее обычно в результате повреждения головного мозга). Второй приступ случается, когда Хаус просит ее подписать форму согласия на облучение. Из-за приступа пациентка не может решить, что делать. Когда она теряет сознание, Хаус говорит медсестрам, чтобы девушку везли на облучение, а форму она несомненно захочет подписать, как только придет в себя. Кроме того, перечисляя пациентке возможные осложнения, Хаус резко меняет тему и, не дав ей времени обдумать риск, спрашивает, почему ей не нравится Форман. Вряд ли тут можно говорить о сколько-нибудь взвешенном решении. Зрителям не показывают, как девушка подписывает форму, но можно догадаться, что у нее нет возможности отказаться.

Имеет ли какое-то отношение сомнительный характер получения согласия на облучение к сильному сожалению агента и даже раскаянию, которые испытывает Форман? Если бы Форман сам просил согласия у девушки, чувствовал бы он себя по-другому после ее смерти? Легче ли бы он смирился со своей виной? Если бы у пациентки было время подумать о последствиях облучения и обсудить их с врачами, может, она по-другому бы среагировала на сообщение об их ошибке с диагнозом?

Проблема моральной безупречности

Очень может быть, что моральная удача представляет проблему, только если мы оперируем простыми, черно-белыми категориями. Если мы стремимся к моральной безупречности, ищем однозначного ответа на вопрос «кто виноват?» или хотим четко отграничить нашу сферу ответственности, понятие «моральная удача» спутывает нам все карты. Если же безупречность для нас несущественна, то моральная удача может просто послужить лишним подтверждением тому, что жизнь — штука непростая. Согласно Уокер, логичнее выносить моральные оценки людям исходя из их поступков, а не оценивать эти поступки изолированно. Когда мы рассматриваем человека в контексте его жизни (Дикенсон называет такой подход «нарративным»), многое из того, что смущало нас в проблеме моральной удачи, становится понятным. Для нас имеет значение (и, похоже, так и должно быть), почему превысил скорость водитель, сбивший человека, — спешил ли он домой, где случилась какая-то беда, или был пьян. Узнав, что Чейз в «Ошибке» был рассеян из-за смерти своего отца, а не из-за похмелья, мы уже не можем обвинить его в безразличии к пациентам. Весь эпизод выстроен так, чтобы играть на том, как мы относимся к его оплошности: сначала мы думаем, что он ленив или беззаботен, и только в конце узнаем, что его выбила из колеи смерть отца, и наша реакция на это открытие высвечивает критерии, которыми мы инстинктивно руководствуемся, когда хвалим или осуждаем.

В конечном счете, как пишет Уокер, «агент олицетворяет не самодостаточную рациональную волю, исчерпывающе выраженную в каждом акте принятия решения, но историю осознанных или неосознанных компромиссов, каждый из которых в той или иной степени влияет на его последующие решения, историю развития сквозных тем, значительных и мимолетных проектов, в том числе и всей его жизни».[45] Мы знаем о характере отношений Чейза с отцом. Смятение, которое испытывал Чейз, не освобождает его от ответственности за смерть пациентки, но помогает нам не судить его слишком строго.

Кроме того, мы не можем выбирать — «за это возьмем на себя ответственность, а за это не возьмем». Вспомните, как мы ожидаем, что убивший ребенка водитель будет испытывать сожаление, хотя в случившемся и нет его вины; другими словами, как пишет Уокер, «человек в ответе не только за то, что может контролировать».[46] Общая картина, контекст нашей жизни, требует, чтобы мы несли ответственность за множество решений, которые не принимали. Это необходимое условие человечности, и за его соблюдение мы уважаем тех, кому доброта и цельность характера позволяют с честью вести себя в любых обстоятельствах. И если так, то моральная удача не обесценивает мораль как неотъемлемую характеристику человека, но скорее дает ей больше возможностей для проявления.

Безусловно, «Доктор Хаус» не тот сериал, от которого стоит ждать уроков моральной безупречности. Рассмотрев проблемы, связанные с моральной удачей, понимаешь, что и стремиться-то к такой безупречности не стоит. Вместо этого следует признать, что наши поступки и их последствия подвластны нам лишь до некоторой степени. Хаус учит, что в условиях неопределенности мы должны реагировать решительно, если уверены, что бездействие окажется губительным, должны сделать все, что в наших силах, и быть готовыми нести ответственность за последствия, какими бы тяжелыми они ни оказались.