Презумпция автономии

Мы обязаны соблюдать презумпцию автономии. Из этого следует не только то, что применение принуждения должно быть обоснованным в каждом конкретном случае, но и то, что даже при наличии обоснований степень принуждения должна быть минимально возможной. Основной целью лечения должно быть восстановление автономии пациента. Как уже упоминалось, автономия подразумевает ответственность за себя и свои поступки. Если степень принуждения оказывается выше минимально необходимой, мы лишаем пациента ответственности за самого себя, а это противоречит цели лечения.

Необходимо допускать некоторую вероятность риска. В частности, необходимо настаивать на том, что бремя ответственности всегда несет тот, кто пытается лишить человека права на самоопределение. Это не всегда легко, особенно когда средства массовой информации распространяют панику по поводу «тикающих бомб», но мы обязаны противостоять искушению, пользуясь в том числе существующей статистикой, согласно которой психиатрические пациенты чаще всего совершенно безвредны для окружающих.

По умолчанию каждый человек обладает правом на самоопределение, согласно которому он может распоряжаться своей жизнью по своему усмотрению, однако могут найтись причины изменить этому принципу. В тех случаях, когда можно доказать, что человек представляет существенную опасность для окружающих, применение принуждения не вызывает этических разногласий. Ситуация оказывается несколько сложнее, если человек представляет опасность лишь для самого себя, и в таких случаях может быть оправдано применение принуждения с целью выяснить, удовлетворяет ли пациент критериям автономии. Если пациент не удовлетворяет этим критериям, продолжение принудительного лечения этически допустимо. Если же выясняется, что пациент удовлетворяет критериям автономии, необходимо немедленно прекратить использование принуждения, даже если существует опасность суицида.

Критерий необходимости лечения вызывает больше сложностей. С консеквенциальной точки зрения на авторе принудительного вмешательства лежит значительное бремя доказательства. Необходимо доказать, что отсутствие лечения либо существенно снизит шансы пациента на выздоровление, либо вызовет необратимые последствия для здоровья. Затем, принимая во внимание права человека, необходимо продемонстрировать, что пациент не удовлетворяет критериям автономии, то есть не может принимать автономные решения. Если доказательства не представлены во всей полноте, то применение принуждения этически неприемлемо.

Принципы, изложенные мной выше, ясно демонстрируют необходимость жесткого регламента и гораздо более корректной практики, нежели та, что мы имеем сейчас. Думаю, все понимают, что существуют определенные границы того, насколько дотошный этический анализ медицинский персонал может провести в экстренной ситуации. Я вкратце обрисовал возможные варианты использования принуждения, а также описал различные состояния, в которых может находиться пациент. В настоящее время около 25 % пациентов, помещенных в психиатрические лечебницы принудительно, становятся добровольными в течение суток после поступления, и есть основания полагать, что если бы основные изложенные мной принципы соблюдались, это число было бы существенно выше. Кроме того, очевидно, что применение этического регламента в соответствии с описанными принципами способствовало бы заметному развитию ранней профилактики в психиатрии.