Объем и обоснование принуждения

В широком смысле принуждение определяется как применение силы или авторитета для подавления собственной воли другого человека. Принуждение может носить очевидный и физический характер, например связывание пациента ремнями, а может быть более мягким и скрытым, например подмешивание медикаментов в еду и питье пациента без его ведома. Принуждение в более широком понимании включает также угрозы, направленные на пациента, и манипуляции, к примеру, в форме сокрытия информации или дезинформирования пациента, поскольку все это подрывает способность пациента принимать свободное решение на основе достоверной информации.

Моя позиция такова, что применять принуждение к индивидам незаконно и неэтично. Право человека на самоопределение заслуживает уважения. Из этого правила можно делать исключения, но каждое такое исключение должно быть обосновано отдельно. Совершенно очевидно, что чем более сильному принуждению подвергается индивид, тем более убедительно это должно быть обосновано. Учитывая характер и объем принуждения, применяемого в психиатрии, обоснований для него явно недостаточно.

Наиболее достоверная статистика по этой теме содержится в отчете SINTEF (Фонда научных и промышленных исследований) о принудительном психиатрическом лечении[408]. Проведенное фондом исследование показало, что доля пациентов, принудительно помещенных в психиатрическую лечебницу, сокращается и составляла в 2006 году 25 %, тогда как фактическое количество их увеличивается и выросло на 50 % с 2001 по 2006 год. Примерно 25 % всех направлений на принудительное лечение затем заменяются на добровольные, и это число постоянно растет. Можно сделать вывод, что существующая планка, определяющая необходимость принудительного вмешательства, расположена слишком низко, но возможно и другое объяснение, в соответствии с которым состояние здоровья пациентов кардинально улучшается в течение суток после поступления. Еще один любопытный вывод из этого исследования состоит в значительном росте числа случаев применения критерия опасности. В 2003 году всего лишь 3 % всех пациентов, принудительно помещенных в психиатрическую лечебницу, были обозначены как представляющие опасность для себя или окружающих, 82 % обосновывались необходимостью лечения, а остальные 15 % обоими критериями сразу. В 2006 году количество пациентов, принудительно помещенных в психиатрические лечебницы исключительно по критерию опасности, составляло 6 %, по критерию необходимости лечения 71 % и по обоим критериям 23 %. Такое увеличение частоты использования критерия опасности едва ли можно объяснить тем, что всего за три года пациенты стали намного более опасны для себя и окружающих, однако поиск истинных причин не входит в мои задачи. И хотя использование критерия необходимости лечения снизилось с 82 до 71 %, он по-прежнему является причиной для более чем 2/3 направлений на принудительное лечение, поэтому особенно важно разобраться, насколько он обоснован.

Выяснить реальное количество психиатрических пациентов в Норвегии, помещенных на лечение принудительно, – довольно сложная задача, в том числе и потому, что некоторая часть официально добровольных пациентов дает согласие на лечение потому, что они понимают: их будут лечить независимо от их согласия. Какую долю они составляют в общем числе добровольных пациентов, сказать сложно. Цифры соответствующих исследований, проведенных в других странах, составляют от 5 до 50 %, причем большинство исследований говорят о довольно высоком проценте[409].

Здесь полезно было бы задержаться на одном принципиальном моменте. Как отмечают Аслак Сюсе и Туре Нильстун, понятие «согласие» должно пониматься строго симметрично, то есть каждый, кто имеет полномочия дать свое согласие, должен быть также наделен полномочиями отказа от лечения[410]. И наоборот: если пациент считается недостаточно адекватным, чтобы отказаться от лечения, он должен считаться недостаточно адекватным и для того, чтобы дать на него согласие. Именно поэтому распространенная практика, при которой человека сначала спрашивают, согласен ли он на лечение, а потом направляют на лечение принудительно, если он отказывается, в корне неверна. Спрашивать согласия пациента и не принимать отказ – значит полностью лишить его положенного ему уважения. Человек имеет право знать, будет ли его решение принято. Дополнительное преимущество строго симметричного понимания согласия заключается в том, что так мы получим более достоверную статистику по принуждению в психиатрических лечебницах.

Как сами пациенты впоследствии оценивают принудительное помещение в психиатрическую лечебницу и последующее лечение? В крупнейшем метаисследовании, которое мне удалось найти, цифры очень противоречивы[411]. От 33 до 81 % после улучшения рассматривали принудительное помещение в психиатрическую лечебницу как оправданное и признавали пользу от лечения. Если говорить только о первой части – помещении в психиатрическую лечебницу, – то эта цифра составит от 33 до 68 %, при этом от 24 до 48 % заявляют, что они не нуждались в этом заведении. На основании этого материала можно сделать два общих вывода. Бо?льшая часть пациентов признают, что помещение их в психиатрическую лечебницу было необходимо и помогло им, однако значительная часть пациентов – согласно некоторым исследованиям, до половины от общего числа, – утверждает обратное. Это совсем не хорошо. Тот факт, что большинство считает лечение полезным, не перевешивает того факта, что меньшинство придерживается противоположного мнения.

Лишение человека свободы должно быть подкреплено серьезными основаниями. Фундаментальный критерий, который должен быть соблюден в психиатрическом контексте: наличие у пациента серьезного психиатрического заболевания. Однако даже этого недостаточно для обоснования направления на принудительное лечение. Вдобавок требуется, чтобы пациент удовлетворял критерию необходимости лечения или критерию опасности.