3. Пример: терапия в медицине.

3. Пример: терапия в медицине.

На примере обращения врача с больным можно прояснить теоретические и практические границы ориентирования в мире, которые показывает нам всякая деятельность в обращении с людьми. Терапия заключает в себе обширную сферу от технического оказания помощи путем наложения повязки вплоть до так называемой психотерапии. Под общим названием «терапии» оказывается соединено разнородное, где одно служит границей для другого.

а) Больное тело, как и все живое, существует благодаря многосложному механизму, функцию которого можно раскрыть методами физиологии, а его субстрат - физическими и химическими методами, однако всегда лишь отчасти. Поскольку в этом механизме случаются нарушения, в ряде случаев удается технически вновь привести его в движение, подобно некоторой машине, - хотя каждый раз лишь при содействии жизни. Хирургические операции устраняют механические препятствия, создают новые механические возможности, удаляют субстанции, выделяющие опасные вещества, или оказывают уничтожающее действие вследствие своего роста.

Потерю жизненно необходимых веществ восполняет поступление этих веществ в организм в форме препаратов и т.д.;

б) Но только тело, как жизнь, впервые порождает свои механизмы. Хотя жизнь как таковую нигде не удается постичь вполне, однако способы проявления ее закономерностей отчасти доступны наблюдению настолько, что определенные ожидания оказываются в частном случае обоснованными. За этой жизнью мы ухаживаем, лечим ее, раздражаем ее физическими и химическими воздействиями, представляющими собою в то же время планомерное изменение условий окружающей ее среды, - в ожидании, что жизнь будет изменяться в желательном для нас направлении. Таким образом, на основании общих эмпирических познаний, мы лечим тело как жизнь известными нам средствами согласно объективным целям. Но при технических операциях с ним остается риск, обусловленный тем, что в то же время мы имеем здесь дело со всегда отчасти непредсказуемой жизнью (um das nie ganz berechenbare Leben). В любом лечении, обращающемся на самую жизнь, всякое наше действие будет и останется попыткой - в том принципиальнейшем смысле слова, что его приходится изменять с минуты на минуту, смотря по его действию. Уже в той технической деятельности, которая держится пределов неорганического мира, необходимо не только мышление и расчет, но наряду с ними - и искусство, проявляющееся в синтетическом планировании на основе предсказуемостей (Berechenbarkeiten); в специфически биологической деятельности получает значение другое искусство, которое со своим, никогда до конца не рационализируемым, зорким пониманием живого, основывается на инстинкте чуткости к самой жизни (die mit einem nie restlos rationalisierbaren Blick f?r das Lebendige sichauf einen Instinkt des Erf?hlens des Lebens selbst gr?ndet). Эта способность, развитая у разных людей в чрезвычайно различной степени, лишь изредка достигает исконной уверенности у прирожденного врача.

Кроме того, жизнь человека не является чисто объективной, как жизнь животного, - но составляет одно с доступной пониманию душой, которая так же точно зависит от тела, как и сама, со своей стороны, определяет его. Но постижение души - это опять принципиально новый род деятельности, пользующейся коммуникацией врача с больным и принимающей многие формы, требующие принципиального различения:

в) Больного совершенно безличным образом признают в качестве самостоятельного разумного существа, желающего знать о том, что происходит (im Gange ist) с его телом. Врач, на основе своих знаний, дает рациональное сообщение о результатах своих обследований и их значении в применении общего знания к телу больного как частному случаю. Это знание он представляет без каких-либо оговорок, таким, как оно представляется ему самому, предоставляя его самостоятельному и свободному другому для применения и внутренней переработки.

Здесь, однако, возникают трудности. Другой человек не пребывает в отвлеченности от своего телесно-витального существования; он воспринимает то, что услышал, соответственно своим собственным мыслительным навыкам и привычкам, а кроме того, присущему ему способу пугаться. Понимание им своей болезни оказывается небезразличным для самого телесного существования. Знание и настроение, ожидание и опасение, наблюдение и мнение человека оказывают необозримо разнообразное влияние на жизнь его тела. Врач только предполагает, будто обращается к некоторой отвлеченно для себя существующей личности, свободно противостоящей своему собственному телу, которое, в свою очередь, функционирует само по себе как здоровое или больное тело. Своими сообщениями врач воздействует на само это тело; и только в идеальном предельном случае бывает так, что свободная личность может, несмотря на делаемые ей сообщения и на основании поступающих к ней знаний, невозмутимо и по собственной воле оказывать исключительно благоприятное витальное воздействие на собственное тело.

К этому присоединяется, во-вторых, то, что способы знания в большинстве случаев остаются неизвестны ни врачу, ни больному. Что является лишь вероятным; каковы основания знания, какие существуют возможности; недостоверность и относительность общего представления о жизни, которым человек располагает как чем-то самоочевидным; - всего этого ни тот, ни другой не различают. Они принимают за мнимое знание и за нечто неизбежное то, что еще заключает в себе, однако, совершенно определенные аспекты относительности.

Только тот, чья душа способна критически удерживать в витании нерешенности объективное знание, при всей однозначной вере в подлинную науку не впадать однако в суеверное поклонение науке, может остаться господином своего знания. Только тот, кто, вместо того чтобы хвататься за соломинку, видит еще в мнимо неизбежном присущий всему эмпирическому остаток проблематичности, кто привык смотреть в лицо опасностям как возможностям, в состоянии будет, несмотря на эти опасности, сделать планируя для будущего то, что разумно обосновано, и жить в настоящем перед лицом возможной или наверное грозящей гибели (planend f?r die Zukunft zu tun, was sinnvoll begr?ndet ist, und angesichts des m?glichen oder sicheren Untergangs gegenw?rtig zu leben).

Страх болезни и нередко трудно преодолимая потребность врача видеть объективной также и свою нужность и важность, соединяясь, приводят к нескончаемым тратам времени и сил на терапевтические меры, которые, будучи сами по себе безразличны или даже вредны, оказывают благоприятное действие на больного только 13 суггестивном смысле, или потому, что создают у него удовлетворение от того, что вообще что-то делается. Это - порочный круг между врачом и пациентом: Врач ограничивает свое сообщение в одобренной больным авторитетной форме. Предпосылкой этого негласно выраженного врачу одобрения служит оглядка на страх больного, а также негласное смешение совершенства предметного знания и умения со слепым доверием этим знанию и умению, желательным для обоих партнеров. Страх и авторитет врача взаимно порождают друг друга. Если страх остается не укрощенным, от этого страдает авторитет; врач, при том же уровне объективного предметного знания, теряет уверенность. Но если из-за этой неуверенности он позволит себе уронить маску своего авторитета, страх возрастает вновь - может быть, до огромной силы, - и врач в подобной ситуации становится невозможен. Щепетильность авторитетного врача, в случае если его указаниям не следуют вполне и во всем, и чувствительность больного, в случае если врач бывает не уверен в своих суждениях, взаимно обусловливают друг друга. И тогда в этом порочном кругу может произойти даже такое обращение, при котором больному приходится лечить щепетильность или глупость своего врача, или врачу приходится бороться с принятыми им же самим мерами, чтобы избавить больного от его страхов. Вследствие этого круга оказывается возможно, что один врач склонен сделать болезнь содержанием жизни своего больного, а другому всего важнее то, как сделать самого себя ненужным для больного и тем самым разорвать этот круг. Невероятно разнообразное по формам развитие, все абсурдности в действительной терапевтической практике, в которой истинная и обоснованная рациональная помощь больному составляет при всем величии только незначительный анклав, оказывающий, впрочем, поразительно сильное действие, издавна приводили к тому, что врач начинает воздерживаться от того, чтобы открыто говорить о своих находках и мнениях, и начинает положительно «лечить» душу больного:

г) Теперь с точки зрения медицинского знания будто бы оказывается возможно увидеть больного как целое из тела и души. Душевное лечение становится элементом терапии. Больному не только не говорят более начистоту о том, что знает и что думает врач, но каждое слово, каждая мера, каждое действие должно быть отныне в принципе рассчитано на то, чтобы оказать психическое действие на больного. Соответственно известным фундаментальным представлениям о человеке - остающимся большей частью непроясненными, - соответственно условным правилам, традиционным представлениям о желательном, пригодном и о счастье человека, этот человек становится теперь, казалось бы, как некоторое целое объектом врачебного воздействия, в том смысле, что всякий поступок врача должен быть соразмерен как средство для цели. Врач и пациент на самом деле совершенно друг от друга далеки, причем пациенту кажется, будто он чувствует человеческую близость, а врач довел отстранение (Distanzierung) до внутреннего прекращения коммуникации с больным. Ибо врач уже не говорит от своего лица как он сам, но делает себя простой функцией в процессе лечения. Фактически исполнить этого невозможно, поскольку в дело всегда вмешивается субъективность человеческих симпатий и антипатий, и поскольку, прежде всего, сам врач, чтобы оказывать душевное воздействие, должен предстать естественным и витально-присутствующим, что могло бы удаться ему только при исключительном даре жестикуляции и притворства.

Объективирование приводит к созданию правил, которые врач использует, как всякие другие правила лечения, хотя они совершенно инородны по смыслу. Так называемая «ошеломляющая терапия (?berrumpelungstherapie)»²¹, электрический фокус-покус - впечатление от которого при суеверной вере в науку или при суеверии, обращенном против науки, позволяет достигать суггестивного эффекта, - принудительная смена жизненной обстановки, - таковы рецепты этой методики попыток, проб и случайных удач. Эти процедуры, как таковые, имеют ограниченную практическую полезность, хотя здесь и невозможно совершенствующееся развитие и новый опыт.

Даже если эти объективации и правила становятся, по видимости, свободнее, проникая, казалось бы, в качестве богато разработанной понимающей психологии во внутренний мир и его подлинные основания, здесь всегда остается та неадекватность, что человека принимают как объект, правда, по видимости в стихии коммуникации, но человек считается здесь не самим собою, а только случаем правила. Здесь складывается современный аналог старинной камере пыток, подвергают ли при этом людей, как во время войны, против их воли фактическому сочетанию невыносимых болевых ощущений от электрического тока, принудительных строевых занятий и гипноза, чтобы излечить их от нарушений нервной системы, или же им - по их собственной или почти собственной воле -навязывают переживания из детства, дикие сексуальные вожделения и тому подобное, утверждая при этом, что отчетливое воспоминание обо всем этом сможет излечить их.

Здесь врач снова сознает, что наткнулся на границу и на мгновение в несведущей наивности переступил эту границу. Человек как целое не допускает объективации. Поскольку он объективируем, он есть предмет в ориентировании в мире, но как таковой он также никогда не есть он сам. В отношении к нему как объекту можно действовать путем рассудочного внешнего устроения (Arrangieren) соответственно правилам и опыту. В отношении к нему самому - т.е. к нему как возможной экзистенции - я могу действовать лишь в историчной конкретности, в которой никто не является уже «случаем», но в которой совершается судьба и просветление судьбы. Теперь уже недопустимо более смешивать объективно-предметное в человеке как действительном в эмпирическом смысле, и его самого, как являющуюся в коммуникации экзистенцию. Первое поддается изучению, может быть универсализовано, подведено под правила; но вторая всегда лишь исторична и не знает универсализаций. С первым возможно обращение средствами техники, ухода и искусства, вторую можно разворачивать только в общности экзистенциальной судьбы;

д) Поэтому последним средством для врача и больного остается экзистенциальная коммуникация: врач принимает и на себя судьбу своего больного. Теперь он занял новую позицию: релятивизируя все свои прежние методы, он знает экзистенциально изначальное, не допускающее обоснования и сообщения по правилу, умолчание и слово (Verschweigen und Sagen). Больной для него теперь уже и не доступен познанию и лечению, как целое, и не может быть совершенно безлично и безразлично признан отвлеченным для себя существующим лицом и предоставлен затем самому себе. Теперь врач ищет и вопрошает от свободы к свободе, но не стремится ни опекать, ни выдвигать абстрактные требования. Врач ответственно сознает в себе, что он в ответе за умолчание и за слово, - тогда как прежде он или полагал себя имеющим право на безграничную откровенность, когда предоставлял другого ему самому, и перекладывал на другого всю ответственность за воздействие своих слов, совершенно устраняя свою собственную ответственность, - или же, наоборот, полагал себя в полном праве в каждом случае умолчания, поскольку-де больному не нужно знать ничего, кроме того, что непременно необходимо ему для выздоровления, причем свободы другого уже не признавали, более того, врач исходил из предположения, что вполне постигает его. Теперь же умолчание оказывается столь же виновным, как и слово, если умалчивают или говорят просто рассудочно, не зная общности судьбы и историчного сознания. Не только умолчание и слово, но и каждое требование и негласное вменение, всякий вопрос и целеполагание попадает в этот историчный процесс коммуникации двух экзистенций, противостоящих друг другу как врач и больной. Деятельность на основе взаимоотношения цели и средств становится основой и средой. То, что объективно есть лишь попытка, экзистенциально становится риском в процессе общности существования (Was objektiv ein Versuch ist, wird existentiell zum Wagnis im gemeinschaftlichen Proze? des Daseins).

Здесь есть историчное мгновение и созревание. Врач - не техник и не спаситель, но экзистенция для экзистенции, бренный человек рядом с другим человеком, вносящий достоинство и свободу в другом и в самом себе в действительное бытие и признающий их мерилом. Здесь уже нет более окончательных решений, и нет ничего правильного, а есть любовь к благородным существам в нас, которая не есть однако лишь сострадательная любовь к Божьей твари, творящая дела милосердия, не вкладывая в них своей самости, при недостатке подлинного участия - а потому унижая и оскорбляя другого человека (Es gibt keine endg?ltigen L?sungen mehr, und nicht mehr das Richtige, aber die Liebe zum adligen Wesen in uns, nicht als die nur mitleidende Liebe zur Kreatur, die sich ohne Einsatz des eigenen Selbst karitativ bei Mangel wahrhafter Beteiligung - darum den Anderen herabsetzend und kr?nkend - bet?tigt).

Если мы окинем взглядом эти направления деятельности врача, которые словно бы случайно оказались собранными вместе под общим именем «терапии», то увидим, как каждое направление наталкивается на свою границу там, где испытывает нарушения оттого, что поперек дороги встает что-то другое, что, в свою очередь, делает возможной некоторую новую деятельность: в сугубо технически-механическом это жизнь, в области жизни - душа, в области души - возможная экзистенция. Но эта последняя ни в какой форме не становится предметом ориентирования в мире, которое в понимающем рассмотрении души достигает крайнего возможного своего предела, однако не замыкаясь; ибо это рассмотрение не исчерпывает человека.

Но для деятельности терапевта к этому присоединяется и общая граница: ни один врач физически и экзистенциально не в состоянии постигнуть своих пациентов во всей целокупности этих ясно различающихся направлений. Правда, в своей чисто технически-механической деятельности он вынужден думать о жизни, которая должна помочь ему добиться нужного результата. Достичь этого он может. Но в области жизни он должен думать о душе, которую всегда также затрагивает каждое его действие, каждое его вмешательство. Это уже труднее. Но совершенно невозможно - вступить со всеми своими больными в экзистенциальную коммуникацию. Поэтому деятельность терапевта постоянно принуждена идти на практические компромиссы: «экранируя» все более поздние направления работы, более или менее ограничиваться в мысли и действии только технической и биологической областью. Если речь не идет о таких нарушениях телесной жизни, которые фактически и по мнению пациента мелки и несущественны, но болезнь затрагивает человека как целое, врачу на каждом шагу придется мириться с неадекватностями и страдать от неизбежной неправильности своих действий: он оставляет в неприкосновенности душу - и все же, сам не зная того, воздействует на нее. Он лечит душу и делает формально-предметным то, что, как экзистенция, никогда не может стать предметом. И он видит, что в человеке существенно и даже составляет его подлинное существо то, что пребывает по ту сторону всякого ориентирования в мире: возможная экзистенция. Только при ясном знании и различении он может сохранить искренность и быть готовым к экзистенциальной коммуникации там, где она возможна и необходима ему; тогда он может соблюсти свои границы и не прибегать к мучениям больного, если он не в силах добиться окончательного результата.

Для больного же врач - это не машина, которая приносит здоровье и которой за это платят. Каково внутреннее отношение больного к врачу, и чего больной от него ожидает, - это определяет характер развивающейся здесь коммуникации. Воля к авторитету и убедительной достоверности, слепое стремление помочь и слепая вера в окончательную возможность этой помощи, становящийся абсолютным страх принуждают врача к тому, чтобы в любом случае что-то предпринимать терапевтически, чтобы «лечить» больного, не думая о его экзистенции, чтобы сжалиться над больным в простом сострадании милосердия, - и при этом неизбежно презирать его. Но ясность и обдуманность сознания пациента, и его оправданное желание, чтобы его лечили рационально, без опоры на теорию и предрассудки и на простые привычки, принуждают врача к тому, чтобы дать ответ и обосновать свои действия, а нередко и даже большей частью к тому, чтобы вовсе ничего не делать и ограничиться одним наблюдением. Анекдот об Аристотеле, который ответил своему врачу на его предписания: «я так и сделаю, если ты сообщишь мне основания своих предложений, и я пойму их»²², характеризует эту позицию так же точно, как обоснованное, отнюдь не только спонтанное желание врача и больных обращаться в неясных ситуациях за консультацией к другому врачу и свободно обсуждать положение дел. Здесь врач так же перестает быть авторитетом для больного, как там он должен был оставаться авторитетом против своей воли. Только в этом случае утраты авторитета открывается возможность для экзистенциальной коммуникации.

Действительность показывает нам намного более разнообразные отношения между врачом и пациентом, но немногого сказанного выше достаточно, чтобы сделать понятным читателю утверждение, что сам врач является судьбой для своего больного в том смысле, что больной отчасти сам собою вызывает эту судьбу, отчасти же преднаходит ее как встречающееся ему бытие врача.