Старость не лечится

ПНЕВМОНИЮ КОГДА-ТО НАЗЫВАЛИ «другом стариков», потому что она нередко позволяла быстро и относительно безболезненно расстаться с жизнью, которая уже давно превратилась в мучение и без вмешательства пневмонии ухудшалась бы с каждым днем. Недавнее исследование пациентов с тяжелой деменцией в домах престарелых в районе Бостона, штат Массачусетс, показало, что с этим «другом» там часто воюют с помощью антибиотиков. А что, если врачи лечат от пневмонии бездумно, просто потому что могут, не задаваясь вопросом об интересах пациента?

В The Archives of Internal Medicine опубликовано исследование Эрики д’Агата и Сьюзан Митчелл, согласно которому в течение полутора лет антибиотики в домах престарелых получали две трети из 214 пациентов с тяжелой деменцией. Средний возраст этих пациентов составлял 85 лет. По стандартной шкале тяжести ментальных изменений от 0 до 24 (чем ниже, тем тяжелее) трое из четырех таких пациентов набирали 0. Их способность общаться с помощью слов находилась в диапазоне от нулевой до минимальной.

Пока не ясно, действительно ли антибиотики продлевают таким больным жизнь, но если да, многие ли пожелают продлевать жизнь с недержанием мочи, с невозможностью самостоятельно есть и передвигаться, с глубоко и необратимо деградировавшим сознанием, когда человек уже не говорит и не узнает собственных детей?

На первом месте должны стоять интересы пациента, а я сомневаюсь, что в интересах этих пациентов было затягивать свою жизнь. Более того, если невозможно выяснить, чего хочет пациент, и есть все основания сомневаться в продолжении лечения в его интересах, разумнее принять в расчет другие факторы, например, мнение семьи и общественные затраты.

Стоимость ухода за пациентами с болезнью Альцгеймера по программе Medicare в 2005 году возросла до 91 миллиарда долларов, а к 2010 году может, по некоторым прогнозам, достичь 160 миллиардов долларов. Для сравнения: вся международная помощь, которую США оказали в 2005 году, составила 27 миллиардов долларов. Даже если рассматривать только бюджет программы Medicare, есть и другие высокоприоритетные расходы, и они важнее, чем продление жизни глубоко дементных пациентов в домах престарелых.

Как отмечают Д’Агата и Митчелл, массивное применение антибиотиков для лечения таких пациентов создает еще одну нагрузку на общество, усугубляя проблему появления устойчивых к антибиотикам бактерий. Когда дементного пациента переводят в клинику для лечения острого состояния, устойчивые бактерии могут распространиться и стать смертоносными для пациентов, которые в противном случае выздоровели бы и прожили нормальную долгую жизнь.

Видимо, в решении продлевать жизнь дальше того предела, за которым она уже ничего не дает пациенту, играет роль ошибочная в данном случае вера, что любая человеческая жизнь священна. Хотя некоторые религии придерживаются на этот счет более здравых взглядов. Например, Римско-католическая церковь считает, что необязательно обеспечивать пациента неоправданно тяжелым лечением, если польза от него сомнительна. По опыту скажу, что многие католические богословы согласились бы с решением не назначать антибиотики престарелым пациентам с тяжелой деменцией, заболевшим пневмонией.

Другие религии не так снисходительны. Пневмонии не позволили выступить в традиционной роли друга для 84-летнего Сэмюэля Голубчука из Виннипега (Канада). Несколькими годами раньше Голубчук получил травму мозга, и его физические и умственные способности необратимо угасали. Когда он попал в больницу с пневмонией, доктора предложили отключить аппаратуру, поддерживающую в нем жизнь. Но его дети, ортодоксальные иудеи, сочли, что это противоречит их убеждениям, и добились судебного ордера, обязавшего врачей оставить больного на аппаратном жизнеобеспечении.

С ноября 2007 года Голубчук продолжает жить, дыша через трубку в горле и питаясь через другую, введенную в желудок. Он не покидает кровати и не разговаривает. Сейчас его дело рассматривает суд, и в момент, когда я это пишу, в марте 2008 года, вердикт еще неизвестен.

Когда пациент не имеет возможности сам принять решение о своем лечении, приоритетными, как правило, считаются пожелания семьи. Но этический долг врачей — действовать исходя из интересов пациента, и желание семьи не должно этому препятствовать. В ситуации с Голубчуком важно, насколько он осознает происходящее; собственно, это и составляет предмет спора. Его дети убеждены, что он в состоянии контактировать с ними, но это не бесспорно. В любом случае он не в силах сообщить, хочет ли продолжать жить на аппаратах.

Для детей вывод суда, что их отец в сознании, рискует оказаться палкой о двух концах: он может также означать, что Голубчука подвергают бессмысленным мучениям. Вполне вероятно, что для него было бы лучше, если бы ему дали спокойно умереть. Но для родных это не имеет значения. Для них важно поступить так, как велит им Бог.

С точки зрения общественных интересов, основная проблема, которую поднял случай Голубчука, заключается в том, насколько система общественного, то есть существующего на средства налогоплательщиков, здравоохранения должна идти навстречу пожеланиям семьи, если, по мнению врачей, они противоречат интересам пациента. Требования семьи о предоставлении медицинских услуг, которые оплачиваются из бюджета, должны иметь какой-то предел, потому что растущие затраты на долгосрочный уход за безнадежным пациентом означают, что на пациентов с перспективами денег останется меньше.

В ситуации, когда родные настаивают на продолжении бесполезного, на взгляд профессионалов, лечения, нельзя требовать, чтобы дорогостоящий долгосрочный уход за пациентом оплачивался за счет казны. Если дети Голубчука хотят оставить отца на искусственном жизнеобеспечении — и если им удастся доказать, что поддержание жизни не причиняет ему страданий, — пусть делают это на собственные средства. И уж точно суд не должен предписывать клинике оставлять Голубчука на искусственном жизнеобеспечении за ее счет и вопреки компетентному мнению ее же специалистов. Канадские налогоплательщики не обязаны в таком объеме расплачиваться за религиозные убеждения своих соотечественников.

Project Syndicate, 14 марта 2008 года