3. Инженерные ошибки и катастрофы

Катастрофа является предельной формой изучения технической системы. Именно катастрофа вскрывает внутренние, глубинные механизмы ее функционирования, а также предельные формы ее управления.

Гибель «Кэптэна» в 1870 г. и обрушение моста через Ферт-оф-Тэй в Шотландии в 1879 г. изменили представления инженеров о динамической устойчивости.

Катастрофы «Комет» в 1950-е годы позволили разобраться в таком явлении, как «усталость металла». Катастрофы «Эрбасов» показали всю опасность неконтролируемой автоматизации.

Катастрофа атомного реактора в Чернобыле дала уникальный опыт предельной эксплуатации АЭС. Теперь точно известно, что и в какой последовательности нужно делать, чтобы вывести в целом надежный реактор в состояние неустойчивости и довести до катастрофы:-(.

Гибель «Эстонии» в 1994 году, возможно, завершит историю такой крайне неудачной технической системы, как паромы, подобно тому, как катастрофа «Гинденбурга» в 1937 г. поставило точку в карьере дирижаблей.

Террористический акт 11 сентября 2001 г. Поставил под серьезные сомнения расчеты безопасности и надежности небоскребов. (…)

Анализируя историю и современную практику инженерии, занимаясь инженерной онтологией, мы не можем оставить без внимания инженерные ошибки и вызванные этими ошибками предельные аварии.

Сразу же укажем, что лишь в некоторых случаях катастрофа имеет одну-единственную причину, и чаще всего этой причиной является грубейшая ошибка персонала, управляющего технической системой:

— Капрал, а где рядовой Джонс?

Последний раз я видел его курившим на посту у порохового склада.

Но ведь это последнее, что он мог сделать!

Так точно, сэр».

В большинстве случаев к катастрофе приводит длинный список факторов различной природы, которые случайно совпали в это время и в этом месте.

Катастрофы системны и носят контекстный характер: они вписаны в контекстное событийное поле, то есть имеют не одну конкретную причину и одного виновника, а много причин и виновников. Для того, чтобы простая аварийная ситуация переросла в катастрофу, необходимо сложное, иногда до неправдоподобия вычурное стечение самых разнообразных обстоятельств. Катастрофа — это всегда десятки «если бы не…».

Для понимания логики катастрофы необходим очень тщательный анализ. В противном случае, выводы, пусть они даже освящены решением суда, цитируя философа А.Н.Аверьянова, который в свою очередь, цитирует Гегеля: «не только окажутся случайны по своему содержанию, но и будут выражать, скорее, субъективное умонастроение».

Для «Титаника», например, сложились воедино:

Природные факторы.

1. Необычно теплые зима и весна в северном полушарии, что привело к массовому отколу айсбергов и их выносу на главную судоходную трассу Европа — Америка (обычно, айсбергов значительно меньше, и они встречаются на 60 — 100 миль к северу от трассы);

2. Встреча «Титаника» с недавно перевернувшимся «черным айсбергом», отражающим свет значительно слабее, нежели обычный «белый айсберг»;

3. Форма айсберга, наличие у него подводного выступа (шипа);

4. Полное безветрие, вследствие чего вокруг айсберга не было прибоя (белые «шапки» прибойных волн видны на значительно большем расстоянии, чем сам айсберг);

5. Легкая дымка при безоблачном звездном небе, которая не была замечена вахтенными (при отсутствии ориентиров на поверхности моря — и не могла быть замечена);

«Человеческий фактор»:

6. Крайне неудачное соотношение между скоростью судна и видимостью. По этой причине айсберг был обнаружен слишком поздно, чтобы корабль мог избежать столкновения, но достаточно рано для того, чтобы он начал маневр уклонения и непосредственно перед ударом о лед успел войти в поворот. Как следствие, столкновение получилось скользящим;

7. По небрежности вахтенного офицера впередсмотрящие не получили биноклей (в значительной мере это было связано с тем, что «Титаник» был новым кораблем и находился в своем первом рейсе; при налаженной службе такие вопросы решаются автоматически);

8. По ряду причин (халатность, недостаточно налаженная служба на новом корабле, перегруженность радиотелеграфа коммерческими радиограммами) ни капитан корабля, ни вахтенные офицеры не получили своевременно принятых радиограмм, предупреждающих о тяжелой ледовой обстановке по курсу «Титаника»;

9. Вахтенный офицер не знал досконально маневренных качеств своего корабля и не смог мгновенно оценить, что «Титаник» уже не может избежать столкновения;

10. Вахтенный офицер реверсировал машины (дал задний ход), что ухудшило управляемость «Титаника» и лишило корабль последнего шанса разминуться с айсбергом;

11. Ввиду первого рейса нового лайнера и неизбежной при этом неразберихи, на «Титаник» не успели установить вторые ряды шлюпок (это предполагалось сделать сразу после возвращения корабля в Великобританию);

12. Сигнал «SOS» с «Титаника» не был принят кораблем «Калифорниан», находящимся в непосредственной близости от терпящего бедствия лайнера, потому что у единственного радиста «Калифорниана» за 10 минут до передачи «Титаником» сигнала бедствия закончилась вахта, и он ушел спать (в то время не существовало ни специальных «частот бедствия», ни «шести минут тишины», ни, хотя бы, практики обязательной круглосуточной радиовахты);

13. Один из офицеров «Калифорниана», захотевший вскоре после начала передачи «Титаником» сигналов бедствия немного поиграть с радиостанцией и попрактиковаться в приеме, не смог ее включить;

14. Находящаяся в прямой видимости с «Титаника» крупная рыболовная шхуна «Самсон» вообще не имела радиостанции. Поскольку эта шхуна вела браконьерский промысел, ее капитан интерпретировал ракеты, которые выпускал в небо погибающий лайнер, чтобы обозначить свое местоположение, как приказ патрульного корабля немедленно остановиться для досмотра. Шхуна погасила огни и скрылась во льдах.

Конструктивные факторы:

15. «Титаник» не имел водонепроницаемых палуб;

16. Переборки «Титаника» были водонепроницаемыми только до палубы D а в середине корабля — до палубы Е (палубы переборок), но не до верхней палубы;

17. Сталь, из которой был сделан корпус «Титаника», при низких температурах становилась хрупкой.

Социальные факторы:

18. «Титаник» получил сертификат годности к плаванию и разрешение капитана над портом начать рейс, несмотря на нехватку спасательных шлюпок (количество уже установленных на корабль спасательных средств превосходило устаревшие нормативные требования);

19. Системы ледового патрулирования не существовало в природе, отсутствовали имеющие императивную силу международные документы, регламентирующие радиообмен между кораблями в море и порядок подачи сигналов бедствия.

Сценарные факторы:

20. «Титаник» был объявлен «непотопляемым судном»;

21. Существовал роман-предостережение, детально описывающий гибель лайнера «Титан» вследствие столкновения с айсбергом;

22. Название корабля носило знаковый характер (титаны — противники богов, бросившие им вызов и поверженные);

23. «Титаник» был крупнейшим кораблем своего времени, совершающим свой первый рейс. В этой связи на его борту было много социально значимых фигур. Его гибель с неизбежностью получала огромный общественный резонанс (сценарное событие).

В развитии аварийной ситуации эти факторы имели разный статистический вес, но для того, чтобы произошла крупномасштабная катастрофа с большим числом человеческих жертв (более 1.500) и масштабными социальными последствиями, должны были соединиться воедино все двадцать четыре. Поэтому попытки объяснить гибель «Титаника» какой-либо одной причиной (высокая скорость, с которой вели корабль, конструктивные недостатки, ошибочное решение вахтенного офицера) не могут иметь успеха. Тем более, не представляется возможным отыскать и наказать виновного. При этом данная катастрофа, отнюдь, не была следствием «неизбежных на море случайностей»: «человеческий фактор» в ней более весом, чем природный. Мы предложили бы формулировку «гибель в результате непреодолимого стечения обстоятельств»[60]

Но нас сейчас будут интересовать только те катастрофы, которые были вызваны одной-единственной причиной — ошибкой инженера, создавшего техническую систему. При чтении этой главы у вас возникнет ощущение, что их очень много, но в действительности, здесь собраны почти все значимые примеры.

Онтологические ошибки

Будем называть онтологическими ошибки в идеологи создаваемой технической системы. Другими словами, инженерный объект точно рассчитан, правильно сконструирован, качественно построен, управляется грамотными специалистами, но в основу проекта положены принципиально неверные представления.

Броненосные тараны

Двадцатого июля 1866 года произошло сражение при Лиссе, где австрийский флот под командованием контр-адмирала В. фон Тегетхоффа разгромил итальянскую броненосную эскадру, причем флагман Тегетхоффа «Фердинанд Макс» таранил и потопил крупнейший итальянский броненосец «Ре д`Италия». Как следствие, броненосные флота всего мира приняли на вооружение «таранную тактику» и придерживались ее в последующие тридцать лет с упорством, заслуживающим лучшего применения.

Таранная тактика породила совершенно особый тип корабля: броненосный таран. Главным оружием был выдающийся вперед бивень, опирающийся на броневой пояс корпуса. Орудия играли вспомогательную роль (иногда тяжелые пушки вовсе не ставились на корабль, чтобы команда не пыталась использовать их вместо таранного удара[61].

Ни одному из таранных кораблей, среди которых были и «таранные миноносцы» и мониторы, и корабли береговой обороны и даже полноразмерные броненосцы, так и не удалось нанести удар по врагу, и с этой точки зрения потраченные на них деньги были выброшены на ветер. Зато в уничтожении своих собственных кораблей и судов броненосные тараны добились значительных «успехов»:-(:

1869 г. русский броненосец «Кремль» потопил фрегат «Олег» (16 погибших)

1871 г. русский броненосец «Адмирал Спиридов» таранил однотипный «Адмирал Лазарев». На счастье произошло это в акватории порта, так что корабль удалось спасти.

1873 г. Испанский броненосец «Нуманика» потопил корвет «Фернандо эль Католика» практически со всей командой.

1875 г. Французский броненосец «Жанна д'Арк» потопил авизо «Форфайт».

1875 г. Британский броненосец «Айрон Дьюк» потопил броненосец «Вэнгард».

1877 г. Французский броненосец «Тетис» таранил броненосец «Рейн Бланш», который выбросился на мель.

1878 г. Германский броненосец «Кениг Вильгельм» потопил броненосец «Гроссер Кюрфюрст» (269 погибших).

1891 г. Английский пассажирский пароход «Утопия» ударился на Гибралтарском рейде о таран броненосца «Энсон» (около 700 погибших).

1893 г. Британский броненосец «Кэмпердаун» таранил и потопил флагманский корабль своей собственной эскадры броненосец «Виктория» (359 погибших, включая адмирала Трайона).

1904 г. Японский крейсер «Иосино» потоплен таранным ударом японского крейсера «Касуга» (329 погибших).

Мониторы

В 1862 г. произошел первый в истории бой броненосцев, в котором участвовал броненосный фрегат Конфедерации Южных Штатов «Мерримак» и броненосец северян «Монитор», имя которого стало нарицательным.

По существу, «Монитор» представлял собой башенный броненосный плот с чрезвычайно низким бортом (60 см), вооруженный двумя 279 мм. гладкоствольными орудиями. По проекту корабль должен был развивать 8–9 узлов скорости, но на практике это оказалось невозможным: низкий борт ухудшал маневренность, к тому же при малейшем волнении на море волны просто перехлёстывали через борта.

В своём первом переходе корабль попал в волнение силой 2–3 балла и едва не затонул. Волны перехлестывали через борта, негерметичные люки пропускали воду внутрь. Низкие трубы были повалены волной, вода погасила топки котлов. Трюмы оказались полны ядовитого дыма, остановившиеся машины не позволяли использовать паровые помпы.

Температура в машинном отделении, заключенном внутри почти полностью находящегося под водой железного корпуса, достигала 62 °C, при этом вентиляционные люки на палубе приходилось держать закрытыми уже при небольшом волнении, так как волны перехлёстывали через низкий борт. Остальной экипаж также размещался ниже ватерлинии, в условиях недостаточной вентиляции, тесноты и темноты.

«Монитор» добрался до своего поля боя и, в общем, решил стоящую перед ним задачу, сорвав Попытку южан прорвать морскую блокаду побережья. Но уже в следующем своем плавании броненосец затонул: волны захлестнули его у мыса Гаттерас.

Поскольку «Мониторы» были дешевыми кораблями, и считалось, что они подтвердили свою эффективность в бою на Хэмптон-Роудском рейде, их стали строить все, кому не лень. Итоги:

«Уихоукен» (США) погиб в гавани из-за волны, прошедшей над палубой, когда носовой люк был открыт для проветривания. «Текумзе» и «Патапско» (оба— США) погибли после подрыва на малых минах из-за вскрывшихся при сотрясении отверстий на верхней палубе. «Русалка» (Россия) затонула со всем экипажем (172 человека) в 1893 г. во время перехода через Финский залив. Излишне говорить, что ни один из мониторов за исключением самого первого не нанес врагу ни малейшего урона[62].

Рангоутные башенные броненосцы

Редкий случай, когда одной катастрофы оказалось достаточно, чтобы «закрыть» класс кораблей и тем уберечь массу человеческих жизней.

«Кэптэн» капитана К.Кольза был остроумно сконструированным судном, в котором сочетались низкий (хотя, не до такой степени, как у мониторов) надводный борт, орудийные башни и полное парусное вооружение — использование треногих мачт позволило Кользу обойтись минимумом рангоута, вследствие чего башня имела достаточно широкие сектора обстрела.

Такое сочетание характеристик было не конструкторской, а онтологической ошибкой: корабль строили, как воплощение господствующих в те годы теоретических взглядов на боевую мощь и мореходность. В результате «Кэптэн» имел низкую начальную остойчивость, что усугубилось строительной перегрузкой. Его предельный угол безопасного крена составлял всего 21 градус.

«В море 6 числа на корабль с инспекцией прибыл адмирал. К вечеру засвежело, «Кэптэн» наклонился на 13,5 градусов, и вода достигла его палубы. На вопрос адмирала о состоянии корабля Кольз и капитан Бургойн с уверенностью ответили, что он в безопасности, после чего адмирал вернулся на свой флагманский корабль.

Погода ухудшалась, и к полуночи поднялся сильный шторм при значительном волнении моря. «Кэптэн», неся взятые на два рифа марсели и форстень-стаксель, имел обе вахты на надстройке — матросы пытались спустить марса-реи. Но крен корабля был настолько велик, что это го сделать не удавалось, и в 15 минут пополуночи, когда налетел исключительно жесткий шквал, стоивший кораблям эскадры 23 парусов, «Кэптэн» исчерпал свой безопасный угол крена, лег на борт, перевернулся вверх днищем и пошел ко дну. Он унес с собой Кольза и 483 офицера и матроса — почти весь экипаж…»12 (О.Паркс «Линкоры Британской Империи»)

Больше низкобортных рангоутных парусных броненосцев не строили.

Паромы

Не следует думать, что онтологически неадекватные корабли создавались только в XIX столетии. Едва ли какая-либо техническая система имеет на своем счету больше человеческих жизней, нежели автомобильные паромы.

Характерной особенности морских паромов является большая надстройка, что приводит к высокому расположению центра тяжести и низкой начальной остойчивости. Паромы имеют одну или две (в носу и корме) автомобильные аппарели, которые во время погрузки и выгрузки автомобилей открыты, а во время плавания должны обеспечивать герметичность автомобильной палубы (кардека). При повреждениях ворот вода попадает на автомобильную палубу, образуя значительную свободную поверхность, что дополнительно снижает остойчивость судна. Как правило, автомобильная палуба не имеет водонепроницаемых переборок, поэтому поступившая на нее вода может беспрепятственно разливаться по всему кораблю.

Далеко не полный список крупных катастроф паромов за последние 50 лет:

1966 г. 8 декабря. В Средиземном море во время шторма на греческом пароме «Гераклион» сорвался с креплений трейлер-рефрижератор. Через пробитые ворота вода стала поступать на грузовую палубу. Через пять минут паром потерял остойчивость, опрокинулся на борт и затонул. Погибло около 300 человек.

1968 г. 11 октября. Близ острова Минданао во время шторма затонул филиппинский паром «Дамэджнет». Число жертв превысило 500 человек. Многие погибли из-за нападения стаи акул.

1970 г. 15 декабря. В Корейском проливе близ Пуссана во время шторма из — за небрежно закрепленного груза опрокинулся на борт и затонул южнокорейский паром «Лим Чо». Спастись удалось 12 человекам, остальные 259 погибли.

1973 г. 21 февраля. На реке Рангун японское морское грузовое судно потопило бирманский паром (название неизвестно). Число жертв превысило 200 человек.

1975 г. 3 августа. На реке Хси, близ Кантона, столкнулись два парома КНР (названия неизвестны). Оба судна затонули. Погибло более 500 человек.

1981 г. 20 декабря. В Яванском море в результате пожара погиб индонезийский паром «Тампомас-II». Число жертв составило 374 человека.

1984 г. Октябрь. Потерпел крушение западногерманский паром «Мартина». Погибло 19 человек.

1986 г. 24 апреля. Филиппинский паром «Дона Джозефина», выйдя из порта Себу-Сити, получил внезапный крен, опрокинулся на борт и затонул при тихой погоде. Погибло 194 человека.

1986 г. 25 мая. Бангладешский паром «Самиа», следуя из Бхолы в Дхаку по реке Мегхна, перевернулся вверх килем. Судно было рассчитано на перевозку 500 пассажиров. В момент катастрофы на его борту находилось более 1000 человек. Число жертв превысило 500 человек.

1987 г. «Геральд оф фри Энтерпрайз», Великобритания. Опрокинулся при выходе из порта Зеебрюгге, погибло 193 человека. Потеря остойчивости из-за попадания воды на автомобильную палубу, носовые двери которой были не закрыты: «один из очевидцев катастрофы, бельгийский моряк, описал, как паром буквально рванулся к выходу из гавани, «заглатывая широкой пастью незакрытых ворот морские волны, врывавшиеся на грузовую палубу, не имевшую переборок».

1987 г. 20 декабря. Близ острова Мариндуке произошло столкновение филиппинского парома «Дона Паз» с танкером «Вектор». В результате взрыва и пожара нефти оба судна затонули через 20 минут. Число погибших составило 4375 человек, и, вероятно, это еще заниженная цифра (!)

Менее чем через год гибнет еще один филиппинский паром — «Дона Мэрилин», а с ним более трехсот пассажиров и матросов. Через семь недель после этой трагедии мир узнает о гибели парома «Розалия» с 400 пассажирами.

1990 г. Паром «Скандинавиен Стар» затонул в Скагерраке. Погибло 158 человек.

1991 г. Гибель египетского морского парома «Салем экспресс». 450 погибших. В том же году затонул итальянский паром «Моби принс». 140 человек.

1994 г. Гибель парома «Эстония» из-за разрушения крепления носовых ворот во время шторма. Погибло около 852 человека.

Согласно официальному заключению эстонско-финско-шведской комиссии, причиной гибели парома стали недостатки в конструкции судов типа «Ролкер» (также называемые «ro-ro»).

2008 г. Гибель филиппинского парома «Принцесс оф зе страз». Более 800 погибших[63].

Системные ошибки

Эти ошибки могут быть также названы конструкторско-онтологическими. Еще точнее было бы назвать их «чисто инженерными», имея в виду, что в данном случае именно инженер «неправильно инженерил в своей инженерне». Для этого типа ошибок характерно сочетание неоптимальной идеологии проекта и конкретных конструкторских просчетов, вследствие чего созданная техническая система получила ряд «врожденных пороков», нарушающих выполнение ею базовой функции и делающих ее небезопасной в эксплуатации.

Космические корабли типа «Аполлон»

Конечно, называть онтологически ошибочным и конструктивно неудачным космический корабль, который предоставил Человечеству возможность прикоснуться к Луне, не принято. Но как иначе назвать конструкцию, надежность которой по официальным заявлениям не превышает 99 %? И в Командном, и в Лунном модуле «Аполлона» защита от радиации фактически отсутствует, а резервирование по жизнеобеспечению минимально. Двигатель Лунного модуля и система управления им ненадежны. Программа полета предусматривает обязательную перестыковку Лунного модуля после выхода на траекторию полета к Луне, поскольку запас прочности Лунного модуля не позволяет ему находиться в рабочем положении во время вывода корабля на орбиту.

Практически все эти проблемы — инженерно-онтологические: при принятых политических решениях корабль создавался на пределе, резервы веса, места, времени для отработки альтернативных вариантов практически отсутствовали.

Ситуация усугубилась тем, что в спешке был принят ряд необоснованных чисто-конструкторских решений. Крайне неудачным выбором была кислородная атмосфера корабля, что привело к гибели (на Земле) «Аполлона-1» и его экипажа: Вирджила Гриссома, Эдварда Уайта и Роджера Чаффи.

На кораблях серии «Аполлон» использовалась атмосфера, состоящая из чистого кислорода при пониженном давлении. Её предпочли близкой к воздуху по составу кислородно-азотной газовой смеси, так как чистый кислород давал выигрыш по массе: из-за пониженного давления герметичная конструкция корабля становилась существенно легче, из-за простого состава среды упрощалась и облегчалась система жизнеобеспечения. Кроме того, упрощался и убыстрялся выход в открытый космос. Во время полёта в вакууме рабочее давление в кабине составляло примерно 0,3 атм. Однако во время тренировок на земле и при подготовке к старту использовать пониженное давление внутри кабины было нельзя, так как корабль был рассчитан на избыточное давление изнутри, а не снаружи. Фактически, во время тренировки 27 января давление кислорода внутри корабля было даже выше атмосферного.

Первоначально для тренировок и на старте предлагалось использовать кислородно-азотную смесь, но НАСА отклонило это предложение. Мотивировалось это тем, что для осуществления такого решения потребуется дополнительное оборудование и, кроме того, кабина может быть случайно заполнена азотом, что создаст опасность для астронавтов. У НАСА имелся большой опыт работы с кислородной атмосферой (она использовалась на кораблях «Меркурий» и «Джемини»), поэтому специалисты считали такое решение безопасным. Однако расследование, проведенное после катастрофы, показало, что некоторые материалы (в частности, застёжки-липучки), вполне безопасные в обычном воздухе или в кислородной атмосфере при пониженном давлении, становятся крайне пожароопасными при большом давлении кислорода.

Непосредственной причиной возгорания, вероятно, послужила искра или короткое замыкание в электропроводке. Комиссия, проводившая расследование, выявила несколько потенциально опасных мест в конструкции корабля. После возгорания огонь распространялся очень быстро и повредил скафандры астронавтов. Сложная конструкция люка и его замков не позволила экипажу при сложившихся обстоятельствах спешно открыть люк изнутри. Комиссия установила, что астронавты погибли от отравления продуктами горения через 14 секунд после начала пожара.

Чудом выжил экипаж «Аполлона-13», на котором во время полета к Луне произошел взрыв кислородного бака и выход из строя двух топливных элементов[64].

Ракета носитель Н1

Неоптимальное решение установить на носитель кислородно-керосиновые двигатели недостаточной мощности привело к созданию исключительно сложной конструкции: 30 двигателей первой ступени, 8 — второй, 4 — третьей, по одному двигателю несли четвертая и пятая ступень. 44 двигателя на одном носителе — несомненно, перебор :-). Для полноты счастья электроника Н1 была переведена на переменный ток (до этого все космические системы запутывались от батарей постоянного тока), что вызвало множество проблем.

«Было проведено четыре пуска, все неудачные. Хотя на отдельных стендовых испытаниях двигатели показали себя достаточно надёжными, большинство возникавших проблем с носителем было вызвано вибрацией, гидродинамическим ударом (при выключении двигателей), разворачивающим моментом, электрическими помехами и другими неучтёнными эффектами, вызванными одновременной работой такого большого количества двигателей и большой размерностью носителя. Эти трудности было невозможно выявить до полётов ввиду того, что ради экономии средств не были созданы дорогостоящие наземные стенды для динамических и огневых испытаний всего носителя или первой ступени в сборе. Как результат, весьма большие и сложные изделия испытывались сразу в полёте. Такой спорный подход, ранее с переменным успехом применявшийся только к намного меньшим по размерам и несравнимо более простым по устройству баллистическим ракетам, привел к череде аварий».

При втором запуске автоматика аварийно отключила все двигатели, в результате чего ракета упала на стартовый стол и повредила его. После этой катастрофы система управления блокировалась на 50 секунд, чтобы при любом развитии событий двигатели успели увести ракету от стартового стола. Напрашивается вопрос: неужели и это нельзя было предусмотреть заранее?

При четвертом запуске «ракета пролетела без замечаний 106,93 секунд до высоты 40 км, но за 7 секунд до расчетного времени разделения первой и второй ступеней произошло практически мгновенное разрушение насоса окислителя двигателя № 4, которое привело к ликвидации ракеты. Теоретически, энергоресурсов ракеты было достаточно, чтобы преждевременно отделить первую ступень и обеспечить нужные параметры выведения за счет работы верхних ступеней. Однако система управления не предусматривала такой возможности»[65].

Космические корабли типа Спейс Шаттл

С 1981 года началась эксплуатация системы «Space shuttle», создание которой было начато еще при «Аполлоне» и фон Брауне. Конструктивная идеология «Челноков» относилась к эпохе «Лунной гонки»: подобно английским линейно-легким крейсерам сери «Фьюриес», «Шаттлы» вошли в строй, когда сражение, ради которого они проектировались, давно закончилось. Как и «Фьюриесы», «челноки» оказались «белыми слонами» — в новых исторических условиях перед ними не было задач, оправдывающих высокие эксплуатационные расходы и низкую надежность кораблей.

Первоначальный замысел предусматривал Постройку шести «шаттлов» и двух аппаратов принципиально нового типа. Речь шла об орбитальных «космических буксирах» с двигателями на ионной тяге. «Буксиры» предназначались для перевода «челноков» с низкой круговой орбиты на геостационарную орбиту, а при необходимости — и на селеноцентрическую. Система «Space shuttle» + «Space tow» была прекрасным инструментом для освоения Луны. Велись эскизные проработки и по Марсу.

В реальности, однако, ни один «Шаттл» не побывал даже на высокой околоземной орбите, не говоря уже о прочих воздушных замках. «Буксиры» были сначала отложены, а затем и вовсе исключены из программ НАСА, флот «Челноков» создавался более десяти лет и так никогда и не достиг «штатной» численности в шесть аппаратов.

Как результат, США получили сложный, дорогой и небезопасный в обращении аппарат, способный доставить в космос 6–8 человек и 29,5 тонн груза.

В «третью эпоху» пилотируемой космонавтики такие возможности были избыточны: «нормальный» экипаж долговременной космической станции — это 2–3 человека.

1986 г. был потерян первый «Шаттл» — «Челленджер». 1 февраля 2003 г. та же судьба постигла «Колумбию». Из пяти находящихся в эксплуатации «челноков» разбилось два — 40 %.

Катастрофы «Эрбасов».

Эти «постиндустриальные самолеты» выполнены в идеологии максимальной экономичности и сокращения влияния человеческого фактора. В результате они оказались перегружены автоматикой и компьютерными системами. «Сократив экипаж, специалисты концерна были принуждены максимально автоматизировать летные операции. Фактически, пилоты «самолетов нового поколения» не управляют самолетами, а лишь переключают бортовые компьютеры с одной стандартной процедуры на другую. Понятно, что это делает пассажиров заложниками надежности автоматических систем управления и их программного обеспечения».

Это усугубляется низким качеством летного персонала: современные летчики имеют столь незначительный опыт собственно пилотирования, что при выходе из строя (или отключении) автоматики они допускают фатальные ошибки при выполнении простейших маневров.

Кроме того, большинство модификаций Airbus, имеют неоптимальные аэродинамические характеристики на больших углах атаки.

Краткий перечень катастроф самолетов Airbus, вызванных проблемами в работе автоматики или проблемами взаимодействия экипажа и автоматики:

26 июня 1988 г., А-320-311, Франция, демонстрационный полет на авиашоу. Выполняя серию пролетов над полосой на малой высоте, пилот слишком снизился и не успел перевести двигатели по взлетный режим. Попытка приподнять машину на ручном управлении была блокирована автоматикой по причине превышения максимального угла атаки. Самолет столкнулся с деревьями и сгорел, погибло три человека.

14 февраля 1990 г., А-320-231, Индия, посадка. Неправильный выбор экипажем процедуры посадки (режим свободного снижения, вместо режима управления вертикальной скоростью). Экипаж потерял «чувство машины» и не отреагировал на предупреждение радарной системы о малой высоте полета. Погибло 92 человека.

20 января 1992 г., А-320-111, Франция, посадка. Неверно установленная система режима полета привела к слишком быстрому снижению, что было не замечено экипажем. Экипаж ошибочно установил скорость снижения 3300 фт/мин (16 метров в секунду) вместо угла снижения 3.3 градуса. Погибло 87 человек.

14 сентября 1993 г., А-320-211, Польша, посадка. Легкое касание полосы бортовой компьютер не идентифицировал как посадку, посему отказался включить реверс и спойлеры, самолет не остановился на полосе и был разрушен, погибло два человека.

26 апреля 1994 г., А-300B4-622R, Япония, посадка. Пилот перепутал процедуры, случайно включив режим ухода на второй круг. Экипаж отключил автоматическое управление двигателями и снизил тягу. Произошел конфликт процедур, в результате стабилизатор перевелся в крайнее положение, соответствующее режиму крутого подъема. Самолет потерял скорость и упал на ВПП, погибло 264 человека.

30 июня 1994 г., А-330-321, Франция, показательный полет. Самолет разбился при демонстрации процедуры взлета с отказавшим двигателем. В ходе симуляции отказа двигателя произошла неожиданная (для экипажа, состоявшего из летчиков-испытателей концерна) смена процедуры на режим набора высоты, в котором не была предусмотрена защита по предельному углу атаки. Погибло 7 человек.

31 марта 1995 г., А-310-324, Румыния, взлет. Сразу после взлета была включена процедура набора высоты. Мощность левого двигателя снизилась, в то время как правый продолжал давать тягу отрыва, вследствие отказа системы автоматического управления мощностью. В результате асимметрии тяги самолет вошел в крен, не предусмотренный стандартной процедурой подъема (но легко парируемый в ручном режиме: в конце концов, самолеты Airbus сертифицированы для полета при полностью отказавшем двигателе). Когда крен достиг 170 градусов, самолет столкнулся с землей. Погибло 60 человек.

16 февраля 1998 г., А-300-622R, Тайвань. Катастрофа при посадке в аэропорту Тайпэя. Автопилот отключился или по какой-то причине был отключен экипажем. Приняв решение уйти на второй круг, пилоты настолько «перетянули» штурвал, что угол атаки достиг 40 градусов. Аэробус набрал триста метров высоты, естественно потерял скорость, вошел в пикирование, «влетел на рисовое поле, где и взорвался». Погибли 196 человек на борту самолета и 7 человек на земле.

11 декабря 1998 г., А-310-204, Таиланд, посадка. В условиях плохой видимости самолет не смог набрать высоту после третьей попытки посадки и упал на рисовое поле. Отказ двигателя или нехватка запаса мощности. Погиб 101 человек.

23 января 2000 г., А-310-304, Кения, взлет. Упал в Атлантический океан через три минуты после взлета. Отказ двигателя и/или автоматики. Погибло 169 человек.

23 августа 2000 г., А-320-212, Бахрейн, посадка. При попытке уйти на второй круг машина упала в море. Вероятный отказ автоматики. Погибло 143 человека.

1 июня 2009 г. А330-200 упал в Атлантический океан из-за отказа датчика скорости, сбоя автоматики и ошибок пилотов. Погибло 228 человек. «Одной из причин стала Поломка датчика скорости самолета и последовавшая в результате потеря высоты полета. Поломка не дала возможности пилотам своевременно отреагировать на сложившуюся ситуацию.

Одновременно, по результатам анализа записи «черных ящиков», в момент поломки в кабине находился только второй пилот самолета. Командир экипажа покинул кабину, чтобы отдохнуть. После того, как самолет стал терять высоту, командир вернулся в кабину, но не сумел своевременно отреагировать на обстановку».

Включим в этот список «эрбасов» и один Боинг-757, который 2 октября 1996 г. упал в океан через 28 минут после вылета из Лимы, Перу. Погибло 70 человек Оказалось, что сенсорные приборы были покрыты защитной пленкой, которую забыли снять рабочие, делавшие плановый ремонт систем самолета, что вызвало отказ приборов. Экипаж не мог верно определить скорость и высоту полета, что в условиях отсутствия наземных ориентиров, ночью и над водой привело к тому, что самолет врезался в воду. Виновный рабочий предстал перед судом, обвинен в непредумышленном убийстве и получил 2 года тюрьмы. Однако его оплошность не заметил никто из других лиц, включая капитана[66].

Ошибки незнания

Это конструктивные ошибки, то есть врожденные пороки в конструкции технической системы. В данном случае, однако, ответственность не может быть возложена на инженера-проектировщика, поскольку он столкнулся с неисследованным, ранее неизвестным явлением, которого не мог предвидеть.

Катастрофы «Комет»

Серия катастроф, произошедших в 1950-х годах с первыми в мире реактивными пассажирскими самолетами de Havilland Comet I, вызванные усталостью металла при циклических нагрузках. Самолеты просто разваливались в воздухе.

2 мая 1953 г. «Комета» разбилась через 6 минут после взлета из аэропорта Дам-Дам (Индия). Катастрофа произошла в условиях сильной грозы. Отказ обеих плоскостей руля высоты из-за усталости металла.

10 января 1954 г. «Комета» разрушилась в воздухе и упала в море около острова Эльба.

8 апреля 1954 г. «Комета» разрушилась в воздухе и упала в море у побережья Италии. После этой катастрофы «комета-1», как пассажирский самолет, в воздух больше не поднималась.

Интересно, что столетием ранее по причине усталости металла происходили катастрофы поездов (разумеется, при совершенно других нагрузках на материал): 8 мая 1842 года между Парижем и Версалем произошла тяжелая катастрофа более чем с 50 погибшими, включая известного исследователя и путешественника Дюмона-Дюрвиля с семьей. Причина — сход паровоза с рельс, вызванный изломом оси из-за усталости металла.

По мнению авторов книги, катастрофа космического корабля Space shuttle «Колумбия» также была вызвана усталостью металла.

Источники, прежде всего американские, обращают внимание на повреждение теплозащиты «Колумбии» при взлете — та самая изолирующая пена, упавшая на левое крыло. По официальным данным в этот момент «шаттл» потерял» одну плитку теплозащиты. Впрочем, уже появилась версия, согласно которой отвалился кусок теплозащиты 76 на 19 см.

Между тем, до катастрофы инцидент на старте не вызвал ни у кого ни малейшей тревоги. «Колумбию» не осматривали в космосе. На посадку она заходила по штатной, а не «щадящей» траектории. Первые известия о росте температуры левого крыла не вызвали серьезного беспокойства (это, впрочем, можно объяснить тем, что возможность что-то предпринять была уже минимальной).

Каждую посадку, включая первую, когда аппарат исследовался очень тщательно, «шаттл» терял некоторое количество плиток теплозащиты. Это явление никогда не считалось нормальным, но особого беспокойства не вызывало: по расчетам серьезные проблемы могли начаться после разрушения 20 % теплозащитного покрытия. Это — не одна, не две и не десять плиток.

Но, может быть, самое серьезное возражение против версии: авария на старте — повреждение теплозащиты — разрушение «Шаттлы», — содержит график роста температуры. Вернее то обстоятельство, что датчики выходили из строя раньше, нежели перегревались, из чего приходится сделать вывод, что деформации в крыле опережали перегрев, а не следовали за ним.

«Шаттл» в ходе цикла «взлет-посадка» испытывает огромные аэродинамические нагрузки в сочетании с очень сильным нагревом. Развитию усталостных микротрещин способствуют также вибрации. Наконец, испытаний «челнока» на «усталость металла», подобных тем, которые делали английские специалисты в связи с «кометами», никогда не проводилось.

Космический корабль был стар. Он находился в эксплуатации более 20 лет и совершал 28 полет. Считается, что «шаттлы» были рассчитаны на 100 полетов, но никаких доказательств этому нет. Да и быть не может: те же источники говорят о девятилетнем гарантийном сроке, что соответствует ежемесячным стартам. Последнее невозможно физически — по условиям подготовки стартового комплекса.

Ремонт и реконструкция привела, вероятно, к некоторой модернизации компьютерных систем «шаттла», скорее всего, перебрали двигатели и трубопроводы. Но несущие детали корпуса нельзя ремонтировать. Их можно только менять целиком. А это означает собрать новый «челнок», используя некоторые детали старого.

Инцидент на старте привел к некоторому повреждению обшивки крыла и повышению его аэродинамического сопротивления. На посадке корпус корабля подвергся значительным, а в данном случае еще и несимметричным аэродинамическим нагрузкам, которые нарастали по мере вхождения в плотные слои атмосферы.

В 8.53 началась деформация конструкции левого крыла «шаттла», что было обозначено обрывом первого датчика. В процессе снижения и торможения нагрузки на крыло усиливались, а его аэродинамическое сопротивление (в связи с повреждением обшивки) медленно увеличивалось. Появился крен, который компьютер попытался выправить. Эта коррекция увеличила нагрузку и ускорило деформацию несущих конструкций. В 8.58 рвется еще несколько электрических кабелей. В связи с изменением формы крыла плитки теплозащиты расходятся, между ними возникают зазоры, что и приводит к прогрессирующему (хотя и не чрезмерно быстро) нагреву крыла и корпуса.

В 8.59. ситуация становится катастрофической, повреждена гидросистема шасси (именно так следует толковать сообщения телеметрии о «потере давления»). В 9.00 наступает разрушение корпуса. Поскольку к этому моменту должна была быть нарушена герметичность ряда трубопроводов, разрушение могло быть ускоренно взрывом — гидразина в маневровых двигателях или даже гидросмеси[67].

Конструктивные ошибки

Ошибки в конструкции технической системы, за которые полную ответственность несет инженер, который в этом случае мог и был обязан предусмотреть последствия принимаемых им решений.

Разрушение технических объектов из-за недоучета ветрового и снегового давления

Обрушение железнодорожного моста через Ферт-оф-Тэй:

Мост через Ферт-оф-Тей был спроектирован известным инженером Томасом Баучем, который за него был посвящён в рыцари. Имел решёточную структуру и был сделан из обычного и ковкого чугуна. Первый локомотив прошёл по мосту 22 сентября 1877 и после завершения в начале 1878 года мост через Тей стал самым длинным в мире (3264 м). Для регулярного движения мост был открыт 1 июня 1878 года.

Вечером 28 декабря 1879 года в 19:15 из-за штормовых ветров произошло обрушение центральных пролётов моста. Проходивший по нему в тот момент поезд, на котором ехали 75 человек, оказался в ледяной воде реки Тей. Все пассажиры погибли, включая зятя самого Томаса Бауча. Последующее разбирательство выявило, что конструкция моста не могла вынести сильных ветров. Бауч не пережил случившегося и после расследования умер 30 октября 1880 года.

Катастрофы Трансвааль-парка и Басманного рынка в Москве:

«Трансвааль-парк», представлявший собой многоуровневое пятиэтажное здание, в плане имеющее форму китового хвоста, был построен по проекту архитектурной мастерской «Сергей Киселёв и партнеры», инженер — Нодар Канчели. Заказчиком и инвестором строительства выступило ЗАО «Европейские технологии и сервис», привлекшее кредит Сбербанка в размере 33 млн. долларов. Подрядчиком стала турецкая компания «Кочак Иншаат Лимитед» (Koзak ?n?aat Ltd), которая уложилась в рекордно короткие сроки, построив «Трансвааль-парк» за полтора года.

14 февраля 2004 года примерно в 19:15 МСК произошло обрушение крыши аквапарка. Число погибших составило 28 человек, в том числе 8 детей, травмы различной степени тяжести получили 193 человека (в том числе 51 ребёнок).

23 февраля 2006 г. обрушились перекрытия Басманного рынка, спроектированные тем же Нодаром Канчелли (официально объявленная причина катастрофы — нарушения при эксплуатации здания). Погибло 66 человек.

Чернобыльская катастрофа 26 апреля 1986 г. — Просчет в конструкции стержней аварийной защиты

Мы, отнюдь, не склонны считать реакторы РБМК спроектированными с онтологическими ошибками. В условиях, когда Советский Союз не мог производить корпуса мощных реакторных установок в необходимом количестве канальная технология, несомненно, была лучшим из возможных решений. Ставить в вину конструкторам катастрофу 26 апреля 1986 г. нельзя: трудно было предвидеть, что операторы — с прямого и официального разрешения руководства последовательно нарушат все эксплуатационные требования, начиная от недопустимости отключения нескольких ступеней аварийной защиты и заканчивая требованиями по числу регулирующих стержней в активной зоне.

Но все же, «люди сделали, а реактор позволил». Было крайне странным и, несомненно, ошибочным проектировочным решением делать стержни аварийной защиты с графитовыми законцовками. «Реактор РБМК имел одну занятную конструктивную особенность: его стержни аварийной защиты поглощали нейтроны только в средней своей части — пять метров из семи. Концы были полые, а нижние концевики — графитовыми. Поэтому, когда стержни погружались в активную зону, вначале из технологических каналов вытеснялась вода, затем в зону входил графит и лишь потом — поглощающий материал. Таким образом, непосредственно в момент включения защиты происходил короткий всплеск мощности, и лишь затем она начинала падать».

Мелкая ошибка?

Но она и стала той соломинкой, которая сломала хребет верблюду. «По мере запаривания технологических каналов, температура в активной зоне росла, и реактор разгонялся. В этой ситуации А.Акимов включил аварийную защиту, в результате все управляющие стержни одновременно пошли вниз.

Это произошло в 1.23.40.

В 1.23.43. проходят разовые команды «Превышение мощности», «Уменьшение периода разгона реактора». Растет давление в первом контуре. По этим командам должна включаться аварийная защита, но она уже включена, а подача холодной воды системы САОР технологически заблокирована (задвижками, которые в несколько секунд не откроешь). Воздействовать на реактор операторам нечем.

Начался разгон на мгновенных нейтронах.

Разрушение и деформация технологических каналов привела к тому, что управляющие стержни заклинило. Все и сразу».

Гибель экипажа Союза-11

Еще одна мелкая техническая ошибка, приведшая к трагическим последствиям.

30 июня 1971 г. при посадке погибли космонавты Г.Добровольский, В.Волков, В.Пацаев. Причина гибели людей была установлена сразу — разгерметизация. Была понятна и причина разгерметизации — нештатное открытие «дыхательного клапана». Этот клапан был поставлен на тот маловероятный случай, если после приземления аппарат окажется «люком книзу», и экипаж не сможет самостоятельно покинуть СА — для того, чтобы обеспечить доступ в корабль земного воздуха. Но, вот, почему открылся клапан, неизвестно до сих пор. Сигнал на его открытие пришел, как и положено, на высоте 3 км. Сам клапан был в полном порядке — его подвергли полному циклу испытаний в барокамере, и он нормально работал. Ни до, ни после катастрофы «Союза-11» каких-либо проблем с «дыхательным клапаном» не возникало.

Инженерная проблема заключается в том, что этот клапан не был нужен вообще.

Катастрофы самолетов из-за недостатков конструкции

Ограничимся здесь катастрофами самолетов Lockheed 188A Electra, вызванными флаттером, и катастрофами, вызванными с отказом запорных механизмов грузового люка.

29 сентября 1959 г. Lockheed 188A Electra разбилась под Баффало, штат Техас. Причина — отрыв левого крыла в полете. Конструктивная ошибка привела к саморазвитию осцилляции (крутящей моды), наводимой вращением пропеллера, и флаттеру, что вызвало отделение крыла. 48 погибших.

17 марта 1960 г. по той же причине разбился еще один самолет, да и в отношении некоторых других трагических случаев с «Электрой» есть подозрение, что флаттер крыла сыграл в них свою роль.

3 марта 1974 года под Парижем разбился ДС-10 «Турецких авиалиний» Погибло 346 человек. Неверная конструкция замка грузовой двери. Неверно понятая турецкими специалистами инструкция по устранению дефекта. Невнимательность бортинженера при подготовке самолета к взлету. В результате на высоте трех километров дверь открылась, была оторвана воздушным потоком, повредила стабилизаторы и двигатель. Но самолет и людей погубило даже не это. Взрывная декомпрессия привела к тому, что пол кабины разрушился, при этом была полностью выведена из строя гидросистема. В принципе, о такой возможности конструкторы «Дугласа» думали, но неправильно рассчитали систему клапанов, уравнивающих давление. Еще одна инженерная «мелочь».

Другие катастрофы по причине потери грузовых дверей:

4 апреля 1975 года. Сайгон. C-5 Galaxy. Погибло 135 человек — вьетнамских детей-сирот.

24 апреля 1989 г. После вылета из Гонолулу Boeing B-747-122, летевший по маршруту Лос-Анджелес (США) — Сидней (Австралия), потерял плохо закрытую дверь переднего багажного отделения. Произошла взрывная декомпрессия и потеря тяги двигателей #3 и #4. Девятерых пассажиров выбросило наружу, и они погибли в океане. Самолет удачно приземлился. Причиной послужил выход из строя индикатора закрытой двери или поломка электросистемы этой индикации, что привело к введению замка двери в незакрытое положение после закрывания дверей перед взлетом при индикации, что дверь закрыта.

Технические и эксплуатационные ошибки

Здесь речь идет не столько об ошибках инженеров-проектировщиков, сколько о разгильдяйстве технического персонала эксплуатирующих компаний

— тоже инженеров, кстати. Впрочем, без вины проектанта, как правило, тоже не обходится.

Фукусима

11 марта 2011 года в 8.46 по московскому времени у берегов Японии, в 130 км от побережья префектуры Мияги, по-видимому, в заливе Сендай произошло землетрясение, магнитудой около 9.

Землетрясение привело к аварийной остановке ряда ядерных реакторов. При этом реакция деления останавливается, станции остаются без электричества для собственных нужд, но в стержнях продолжается остаточное тепловыделение. Чтобы отводить тепло, реакторные установки на воде под давлением и на кипящей воде нуждаются в принудительной циркуляции теплоносителя (воды). Как правило, в случае аварии циркуляционные насосы запитываются от внешней сети. Но в данном случае опоры были повреждены, генерирующие мощности вышли из строя, а внешней электроэнергии не было. Это предусмотрено: каждый энергоблок оснащается резервными дизель-генераторами «на самый крайний случай». По официальным японским заявлением генераторы были выведены из строя волной цунами. Скорее всего, как это обычно случается, в критический момент генераторы просто оказались неисправны или не были готовы к пуску, например, из-за отсутствия горючего.

Реакторы могли выдержать без охлаждения 24 часа, но за это время подать воду не удалось. В результате начался разогрев активной зоны с полным или частичным ее расплавлением.

«Кореец нам сказал, что нечего строить АЭС почти на уровне океана (при систематических угрозах цунами), нечего экономить на безопасности: у них в Корее нет ни одного блока без пассивных систем безопасности, и они обязывают эксплуатирующие компании постоянно вкладываться в их совершенствование, да и по сейсмике их станции рассчитаны на максимально возможную для региона силу, а не статистически вероятную и коммерчески выгодную — так, например, Фукушима была спроектирована и построена на уровень землетрясения 7–7,5 баллов, да еще и 40 лет назад, а было-то 9!»[68].

Авиационные происшествия

Их очень много, здесь дана некоторая классификация.

Усталость металла. В данном случае речь идет явлении, уже вполне изученном и контролируемом, причем контроль вменяется в обязанность специалистам по наземному обслуживанию. Тем не менее…

25 мая 1979 г. в Чикаго разбился ДС-10, погибло 273 человека. После профилактического ремонта двигатели были установлены со значительными механическими напряжениями. Это привело к быстрому развитию усталостных трещин, которые не были замечены. При взлете двигатель вместе с пилоном оторвался от крыла, повредив гидросистему. Это привело к самопроизвольному убору предкрылок, что не было замечено экипажем из-за массированного обесточивания предупреждающих систем. Самолет разбился вследствие срыва потока на поврежденном крыле.

19 июля 1989 г. Еще один ДС –10 разбился при Попытке сесть в городе Сиу Сити, Айова. Усталостная трещина в двигателе привела к взрывному разрушению компрессора и отказу гидравлики. Погибло 111 человек.

Повреждение покрышек шасси стало причиной гибели нескольких пассажирских самолетов. В частности:

4 сентября 1963 г. Дурренаш, Швейцария. Погибла «Каравелла» и 80 человек вместе с ней. Перед вылетом из аэропорта Цюриха пилот без разрешения проехал половину пути по взлетно-посадочной полосе, чтобы выбраться из тумана. Затем самолет отправился назад к началу полосы, разогнался и взлетел, разбившись через 10 минут после взлета в 15 милях к западо-юго-западу от Цюриха. Торможение колес, применявшееся при длительном рулении по полосе привело к перегреву тормозных колодок, что послужило причиной расслоения обода колеса и взрыву баллона камеры. Разрыв воздушного баллона повредил топливопровод и послужил причиной пожара и последующей потере управляемости.

31 марта 1986 г. в Мексике разбился Boeing B-727. После взлета в отсеке шасси взорвалась перегретая шина, повредив гидравлическую и электрическую системы. 167 человек.

11 июля 1991 г., Джидда, Саудовская Аравия. После взлета экипаж ДС-8 сообщил о пожаре в отсеке шасси. Самолет разбился при попытке вернуться в аэропорт. Выход из строя гидравлической и электрической систем, после того, как разгорелся пожар, вызванный перегревом покрышек шасси. 261 человек.

25 июля 2000 г. под Парижем разбился Конкорд. Предварительное расследование показало, что при разбеге шасси самолета задело небольшую металлическую деталь, потерянную взлетавшим за несколько минут до этого DC-10. Лопнувшая шина повредила топливный бак, образовалась течь топлива, которая вызвала пожар. При этом отключились двигатели № 1 и № 2, что привело к потере управления.

Коррозия и протечки в туалете. Да, по этой причине гибнут самолеты и люди. Причем статистика катастроф выше, чем вызванных непогашенной сигаретой.

2 октября 1971 г. В Западной Фландрии разбился Vickers Vanguard 951, погибло 63 человека. Рули высоты и хвостовое оперение были повреждены при разрушении перегородки, удерживавшей давление в салоне. Перегородка была ослаблена коррозией, возникшей предположительно из-за протечки в туалете

16 апреля 1985 г. В крейсерском полете на высоте около 11 км. был услышан громкий шум, сопровождающийся сильнейшей встряской. Двигатель № 3 отделился от самолета. Поврежденное кольцо уплотнения привело к протечке отходов из переднего туалета сквозь клапан. Вытекло четыре галлона жидкости, которые примерзли на наружной стороне обшивки, а затем отвалились и сбили двигатель. Обошлось без жертв.

18 марта 1997 г. под Черкесом разбился чартерный Ан-24, погибли все 50 человек. Самолет был настолько изъеден коррозией и усталостными трещинами, что развалился в воздухе после того, как кто-то резко хлопнул дверью туалета.

Мелкие недостатки в конструкции.

Например, 5 июля 1970 г. Канадский ДС-8 заходил на посадку в Торонто. Когда самолет находился на высоте нескольких метров над полосой, были случайно выпущены спойлеры. «Дуглас» потерял скорость, ударился о полосу, потерял двигатель № 4. Командир экипажа принял решения поднять самолет и уйти на второй круг, но во время этого маневра самолет взорвался (вероятно, из-за повреждения трубопроводов). Погибло 109 человек.

Случайный выпуск спойлеров произвел второй пилот, когда самолет еще находился в воздухе. Неудачный дизайн позволял одной ручкой совершать две разные задачи (поднять ручку для подготовки и вытянуть для выпуска). После катастрофы компания McDonnell Douglas отрицала наличие недостатков дизайна, а FAA решила выпустить специальную директиву с требованием размещения соответствующих предупреждений на всех самолетах DC-8. После еще двух или трех происшествий по аналогичной причине была выпущена директива с требованием установить замок безопасности.

Или, 11 ноября 1947 года в Геллапе, Нью-Мексико разбился ДС-6. Экипаж производил перекачку топлива (возможно, случайно) из дополнительных баков № 4 в дополнительные баки № 3, но процесс перекачки не был вовремя остановлен, и бак № 3 переполнился. Бензин залился в систему вентиляции бака № 3, вышел из этой системы и был захвачен проходившей рядом с его потоком струей отработанных газов, использовавшихся в системе обогрева салона. При включении этой системы произошел взрыв и пожар. Погибло 25 человек.

Эта история имела предшественника (инцидент 24 октября того же года, погибло 53 человека) и совершено нетривиальное следствие.

17 июня 1948 года ДС-6, выполняющий рейс из Чикаго в Нью-Йорк разбился в Пенсильвании после пожара в багажном отсеке. В ответ на пожарную тревогу экипаж использовал в багажном отсеке углекислотные огнетушители. Когда нос самолета был наклонен книзу с целью экстренного снижения, более тяжелая, чем воздух, углекислота проникла в кабину экипажа и отравила пилотов. Самолет при падении врезался в линии высоковольтных электропередач, а затем в склон холма. Погибло 43 человека.

Углекислотные огнетушители были установлены по требованию FAA после пожаров на ДС-6 24 октября и 11 ноября 1947 года. Компания Дуглас знала об опасности углекислоты для экипажа, поскольку во время испытательных полетов углекислота фактически отравила одного из пилотов. Соответствующие отчеты были даны FAA. Но агентство добавило пункт с предупреждением в инструкцию. И — только.

Две катастрофы, вызванные недостатками даже не в конструкции самолета, а в инструкции по эксплуатации:

26 мая 1991 г. в Таиланде разбился Boeing B-767, погибло 223 человека. Через двенадцать минут после взлета экипаж получил предупреждение от системы REV ISLN о том, что дополнительный сбой системы может вызвать включение реверса двигателя № 1. Никаких действий предпринято не было, так как в полетной инструкции было сказано: «Действий не требуется». Прямо перед выходом на уровень FL310 (9.300 м) включился реверс двигателя № 1. Самолет потерял скорость, вошел в высокоскоростное пикирование, развалился на высоте 4000 фт. и упал в джунгли. Сбой изоляционного клапана механизма реверсирования.

31 октября 1994 г. от обледенения упал ATR-72, летевший из Индианополиса в Чикаго. Погибло 68 человек. В полетной инструкции не хватало адекватной информации о влиянии обледенения на устойчивость и характеристики управляемости самолета.

И, пожалуй, самая оригинальная катастрофа в списке мелких недостатков в конструкции. 29 декабря 1972 года полностью исправный Lockheed L-1011 TriStar1 заходил на посадку в Майями, Флорида. В кабине самолета перегорела лампочка индикатора выпуска шасси. Экипаж так увлекся этой проблемой, что случайно отключил автопилот. Не было ни звукового ни светового сигнала, а предупреждение о близости земли не сработало, поскольку шасси нормально вышли и встали на замок. В отсутствии наземных ориентиров ночью самолет снижался, пока не столкнулся с землей. Погибло 99 человек.

Мелкие ошибки в предполетной подготовке.

1 марта 1962 г. в Нью-Йорке разбился B-707 (95 погибших). Отказ системы управления рулем поворота. Причиной было применение при производстве самолета нестандартного инструмента для нанесения изоляции на электросистему руля поворота, что привело к повреждению проводов и к последовавшему после взлета короткому замыканию.

5 марта 1967 г. Марсель, штат Огайо, США. Convair CV-580 разбился после того, как в полете разрушился правый пропеллер — оторвались все четыре лопасти, причем одна из них пробила фюзеляж и разрушила тяги управления. Расследование показало, что при производстве воздушного винта была пропущена стадия нитрования, что не было обнаружено контролем качества

11 сентября 1991 г. Игл Лейк, Техас. Embraer 120RT потерял в полете горизонтальный стабилизатор. Не хватало сорока семи болтов из тех, которые должны были крепить верхнюю поверхность его ведущей кромки.

Самая тяжелая катастрофа по причине мелкого нарушения инструкции по ремонту (с ведома фирмы-изготовителя). Boeing B-747 упал 12 августа 1985 г в Японии, из 524 человек выжило четверо. После взлета, на высоте 8 км произошло разрушение удерживающей давление в салоне перегородки. Вышли из строя все гидравлические системы, и самолет управлялся только тягой двигателей. При попытке ввернуться в аэропорт Ханеда самолет столкнулся с горой. Причиной послужили недостатки ремонта перегородки, проведенного Боингом в 1978 году.

Особенности функционирования Человеко-машинных Систем (ЧМС)

Возлагая вину за перечисленные ошибки на инженеров, мы не учитывали, что, как правило, инженер не свободен в своей деятельности. Реализуя сколько-нибудь значительный проект, он работает в большой организованной группе. Такую группу можно рассматривать в языке инженерных подходов, паттернов и примитивов (глава 5), экономической деятельности (глава 6), организационных структур, штатных расписаний, управленческих команд (глава 7), механизмов коммуникации (глава 8). Все эти представления полезны и даже необходимы. Они, однако, не дают ответа на главный вопрос, который мучает инженеров, прежде всего, молодых: почему, все, буквально все делается «не по уму»:-)?

Мы будем рассматривать оператора крупного проекта, как человеко-машинную систему, имеющую собственные поведенческие императивы. В состав такого оператора, как правило, входят несколько разных проектных организаций, государственные производственные и контролирующие структуры, корпоративный менеджмент, штабные и аппаратные организованности, исследовательские центры и центры коллективного пользования, совокупность субподрядчиков разного уровня и интегрирующие их работу рыночные, правовые, транспортные, логистические механизмы внутристранового и международного уровня. В результате взаимодействия всех перечисленных подразделений, которое осуществляется в административном, правовом, рыночном поле, в поле коррупционных связей и личных интересов возникает исключительная сложная динамическая система связей, целиком не известная никому: сверхбольшая административная система (СБАС).

С человеческой точки зрения СБАС является антиинтуитивной системой: ее действия невозможно понять и — в отдельных конкретных проявлениях — трудно предсказать. Дело в том, что СБАС, в известной степени, можно рассматривать, как своеобразный квазиорганизм, обладающий едва ли не свободой воли.

«Представление об информационных объектах, то есть об информации, существующей в отрыве от своих носителей и развивающейся в силу собственных императивов, было введено в научную практику А.Лазарчуком и П.Леликом. В статье «Голем хочет жить», с начала 1990-х годов широко представленной в сети Интернет, но опубликованной только в 2001 году, они рассмотрели административный аппарат как кибернетическую систему, в которой чиновник играет роль логического элемента (триггера), а управленческая структура задает структуру информационных связей. А.Лазарчук и П.Лелик доказали, что эта кибернетическая система способна пройти тест Тьюринга, обладает поведением и способна к эмоциональным реакциям. Иными словами, она введет себя как живая система.

Проявления поведения были обнаружены у определенного класса научных теорий. Такие теории модифицировали информационное пространство, отвергая одну информацию и присоединяя другую, конкурировали с другими теориями за количество и качество своих адептов (носителей), воздействовали на материальную среду, в которой эти носители существовали. Иначе говоря, эти теории обменивались веществом-энергией с окружающей средой, материальной и информационной, питались, росли, боролись за свое существование, размножались (вегетативно).

Первоначально, понимание того, что информация способна паразитировать на человеке, что существуют живые, способные к независимому мышлению и самостоятельному поведению квазиорганизм, использующие людей в качестве своей нервной ткани, вызывало у многих шоковое состояние. Со временем к информационным объектам привыкли, сейчас их учатся программировать и использовать «в народно-хозяйственных целях».

Административные системы Лазарчука-Лелика (Големы) «ответственны» за многие политико-экономические или социальные явления, которые на первый взгляд кажутся необъяснимыми. Дело в том, что Голема совершенно не интересует судьба отдельных элементов, если только не уменьшается их общее количество и квалификация, определяющая качество (квази)нейронной сети и, стало быть, личность Голема. Поэтому бюрократический аппарат действует только в интересах аппарата, сплошь и рядом пренебрегая не только здравым смыслом, но и интересами конкретных чиновников»[69].

Рассмотрение СБАС, как информационного объекта типа «Голем», приводит к понимаю того, что эта система подчиняется собственным законам, которые надо знать и, в пределах человеческих возможностей, использовать.

Прежде всего, скажем, что все человеко-машинные системы не эффективны, но результативны[70], то есть, они всегда добиваются формально поставленного результата, хотя, как правило, с неоправданно большими затратами времени и других невосполнимых ресурсов.

Далее, подобно вашему компьютеру человеко-машинная система делает то, что ей приказали сделать, а не то, что пользователь хотел бы видеть сделанным. Если вы переписали старый файл в новый (то есть, одной командой уничтожили результаты своей дневной работы:-(, бесполезно объяснять компьютеру, что вы не это имели в виду, и он должен был сам догадаться… Точно так же, бессмысленно объяснять ЧМС (да и, собственно, кому?), что авианосец без надлежащих самолетов, обученной авиагруппы и обеспеченной базы лишен всякого боевого значения, как и корабль радиоэлектронной разведки с «некорректно работающим вычислительным комплексом».

Наконец, человеко-машинная система всегда антиинженерна: она не воспринимает никакую информацию, переданную на техническом, инженерном и научном языке. Упрощая можно сказать, что в любом конфликте инженеров и менеджеров ЧМС занимает менеджерскую позицию. Это, конечно, не совсем точно: у нее своя собственная позиция, но язык менеджмента ЧМС, по крайней мере, понимает.

Инженеру надлежит знать, что язык безопасности, при условии, что он административно корректен и не перегружен специальной терминологией, воспринимается СБАС даже лучше, чем менеджерский язык.

Рассмотрим остальные особенности функционирования ЧМС на примере истории российского кораблестроения в годы, непосредственно предшествующие Русско-японской войне 1904–1905 гг. и Цусиме:

1. Разрыв управления и деятельности

«А потому и совещание, созванное 27 декабря 1897 г. прошло по прежней привычной схеме. Предложенная С.О. Макаровым (1848–1904) идея научного подхода была отвергнута. Никто не увидел беды в том, что типы кораблей новой программы намечались при отсутствии плана военных действий и их возможных вариантов».

M. Мельников «Цесаревич» Санкт-Петербург, 2000

«Оказалось, что осушение затопленных отсеков было невозможно вследствие выхода из строя приводов водоотливной турбины, а противокреновое затопление по странности французского проекта не могло дать скорого результата. В отсеках не было штатных трубопроводов и клинкетов, вся операция была возможна лишь с помощью временно подключавшихся пожарных шлангов. Тогда-то руководивший работами трюмный механик. П.А. Федоров без промедления принял спасительное для корабля решение. Он приказал заполнить водой не три, как это допускалось штатной системой, а сразу 9 отсеков. Хорошо обученные трюмные старшины отлично справились с нештатной ситуацией, подсоединяя пожарные шланги к клинкетам в машинном и котельном отделениях. Работая в отчаянной обстановке — в тесных отсеках, при большом крене и почти впотьмах (освещение вдруг погасло) — они успели дать воду, создать достаточный противокреновый момент и остановили крен на почти гибельной для корабля отметке 18°. Корабль начал медленно выпрямляться. (…) Все более прояснявшуюся картину дополнили расчеты главного корабельного инженера порта Р.Р. Свирского (автора проекта кессона) и французского инженера Кудро. Оказалось, что до опрокидывания Цесаревича” достаточно было прибавления крена на 0,5°. (…) Столь же энергично П.А. Федоров смог локализовать поступление воды в кормовые отсеки броненосца. Трюмный старшина Петрухов вовремя доложил о поступлении воды из перепускной 229-мм трубы в трюм подбашенного отделения башни 152-мм орудий, и П.А. Федоров сразу установил причину — повреждение клинкета».

P.M. Мельников «Цесаревич» Санкт-Петербург, 2000

«В условиях дока устранение этих повреждений заняло бы не более 2–3 недель. Но единственный в Порт-Артуре сухой док для входа больших кораблей был (и лишь в воротах!) узок. Расширить этот вход властители Порт-Артура, флота и всего министерства не смогли. О заготовке же кессонов загодя (чтобы иметь их блоки в запасе порта) и вовсе не подумали. Флоту и здесь предстояло расплачиваться за короткие умы его начальников».

P.M. Мельников «Цесаревич» Санкт-Петербург, 2000

2. Менеджерский подход и управленческая ложь

«И ни о каких законах роста водоизмещения, о чем еще в 1898 г. в “Морском сборнике” писал лейтенант Н.Н. Хлодовский (1865–1904) вспоминать не стали. Не сочли нужным обратиться даже к мнению корабельных инженеров. Не задался никто и таким вопросом: как можно, только что утвердив проект броненосца «Князь Потемкин-Таврический” (водоизмещение 12480 т, скорость 16 узлов) воображать, что 18 уз скорость можно получить при меньшем водоизмещении».

P.M. Мельников «Цесаревич» Санкт-Петербург, 2000

«Мощность, отнесенная к квадратному футу нагревательной поверхности российских кораблей составляла 10,2 и 9,63 л.с., у английских 11,3 и 11,8 л.с. По проекту же Лаганя цифры получались явно запредельные — 13,8 л.с. Эти и другие показатели приводили к выводу об умышленном занижении французами веса котельной установки. Подобные же несоответствия с общепринятой проектной практикой (неоправданное занижение веса корпуса, отклонение от заданий МТК по запасам топлива, провизии, типе минных аппаратов и т. д.) обнаруживались почти по всем статьям весовой нагрузки. В итоге, по мнению С.К. Ратника, водоизмещение броненосца в действительности должно составить не 12900 англ. т, а по крайней мере 13 837 т. Если же в соответствии с отечественной практикой вес корпуса принять равным 38 % от водоизмещения, то оно и вовсе может увеличиться до 14700 англ. т. Напрашивается тот очевидный вывод, что в стремлении создать о своем проекте благоприятное впечатление, фирма пошла на искусственное занижение водоизмещения».

M. Мельников «Цесаревич» Санкт-Петербург, 2000.

«Воочию, казалось бы, видевшийся проектный разнобой ни в чем поколеблен не был. Хорошо усвоив, что “ инициатива наказуема «(это мы хорошо знаем и сегодня), МТК счел за благо оставаться в роли бесстрастного и не во что не вмешивавшегося эксперта».

P.M. Мельников «Цесаревич» Санкт-Петербург, 2000

«Неуклонно соблюдая все замшелые бюрократические ритуалы, МТК вместо сбережения времени путем обращения на завод или прямо к наблюдающему продолжал вести всю переписку через ГУ-КиС.

Пятым колесом в колеснице продолжал оставаться и ГМШ, также участвовавший в двухступенчатой пересылке документов комиссии в МТК и ГУКиС.

Тормозили работы и обнаружившиеся в те же дни (то же по странности произошло во всех заграничных комиссиях) нелепые офицерские амбиции председателя И.К. Григоровича. Слишком разные у него и привыкшего всегда к самостоятельной творческой работе корабельного инженера К.П. Боклевского оказались понятия о долге службы, правах и обязанностях.

(…) Но К.П. Боклевский, видимо не внял им в должной мере и тогда на свет явилась разработанная И.К. Григоровичем специальная дисциплинарная инструкция, регламентировавшая каждый шаг инженера. В частности присутственное заводское время с первоначальных двух часов было доведено до полного рабочего дня. На все перемещения инженера следовало непременно и предварительно испрашивать разрешение наблюдавшего. В случае приезда в Париж предписывалось обязательно “явиться” военно-морскому агенту (атташе). Запрещалось ношение форменной одежды и всякие обращения с газетчиками. Принимавший, по его словам, “самое деятельное участие в разработке судовых чертежей» и в то же время не переставший напоминать инженерам, что он над ними самый главный, Григорович сумел создать для них невыносимую обстановку. Не довольствуясь комиссией, он пытался подмять под себя даже артиллерийских приемщиков, которые, наблюдая за исполнением заказов морского министерства традиционно (в России и за рубежом) замыкались только на МТК. (…) И меры были приняты. Конфиденциальным письмом помощника начальника ГМШ контр-адмирала А.А. Вирениуса (1850–1919), от 31 января 1900 г. председателю комиссии разъяснялось, что “главным ответственным в правильности постройки и качества работ является инженер, наблюдающий за постройкой, и с него первого спрос, а не с командира». А.А. Вирениус писал, что по его смыслу “корабельный инженер состоит в ведении МТК, на разрешение которого представляет все возникающие по исполнению своих обязанностей технические вопросы”».

P.M. Мельников «Цесаревич» Санкт-Петербург, 2000

«1 июня 1899 г. И.К. Григорович напоминал МТК, что “вопрос с башнями 12-дюймовых орудий остается так же нерешенным, как и два месяца назад”. На это из МТК пришло разъяснение, что все это время решение вопроса всецело находилось в руках наблюдающего. О том, что приводы электрического и ручного вертикального наведения в башнях необходимы (в этом и состоял вопрос фирмы), наблюдающий мог бы установить, раскрыв присланный ему для руководства контракт Морского министерства на изготовление в России башен Путиловским заводом. Слишком занятый утверждением своих амбиций, он не слишком утруждал себя изучением технической документации».

M. Мельников «Цесаревич» Санкт-Петербург, 2000

«История состоявшихся в 1902 и 1903 гг. плаваний в Порт-Артур новейших броненосцев “Победа” и “Ослябя”, практически вышедших из строя из-за неумения машинных команд и острейшей нехватки опытных инженер-механиков, должны были бы, наконец, обнажить всю остроту проблемы. Но все эти “телячьи нежности” пониманию карьерных адмиралов — Ф.К.Авелана, В.П. Верховского, З.П. Рожественского и других — были просто недоступны. “Жаль, что сам справиться не может, а неопытность команды вещь обыкновенная», — так с высоты своего Олимпа отозвался З.П. Рожественский на крик души молодого механика с «Осляби», чуть ли не в одиночку метавшегося среди трех машин своего нового и, увы, совсем незнакомого корабля».

P.M. Мельников «Цесаревич» Санкт-Петербург, 2000

«Провалить сумели даже инициативу, проявленную самим императором. Лично ли он что-то почувствовал, удалось ли его кому-то надоумить, или сыграло роль обыкновение заимствовать пример своего кузена “Вилли” (германского императора), но в июле 1903 г. Он вдруг вознамерился пожаловать для эскадры Тихого океана переходящий приз для состязательной стрельбы и изготовленную тогда же серебряную вазу. Ее Рожественский 18 июля 1903 г. Отправил в Порт-Артур. Но здесь, предчувствуя большие хлопоты и неудобства, в восторг не пришли. Бюрократия двух штабов — наместника (В.К. Витгефт) и начальника эскадры (А.А. Эбергард), быстро сговорившись, сумела убедить наместника в том, что задуманная императором состязательная стрельба должна быть признанна “маневром не смотровым”, а потому спешить с ее проведением не стоит. Сорвав эти стрельбы, два штаба фактически законсервировали все названные и неназванные здесь недостатки в боевой подготовке флота».

P.M. Мельников «Цесаревич» Санкт-Петербург, 2000

«Немало предлагалось командующему подобных смелых планов, но он на них отвечал стереотипной отговоркой самого низкопробного бюрократа: все это-де хорошо только в теории, а на практике неисполнимо».

Р..M. Мельников «Цесаревич» Санкт-Петербург,2000

3. Менеджерский подход: экономия

«Один за другим со стапелей лучших европейских заводов сходили на воду корабли, которые по своим характеристикам превосходили корабли русской Тихоокеанской эскадры. В этой ситуации Россия могла позволить себе создание «Fleet in being”, то есть морской силы, которая своим присутствием побуждала бы противника воздержаться от намерений развязать войну. Задача такой государственной важности ставилась впервые. Так, с учетом уже имевшихся кораблей и пополнения за счет продолжавших выполняться двух объединенных программ — прежней 1895 г. и новой 1898 г. — русский флот уже к концу 1903 г. мог быть ощутимо сильнее японского. Но в дело вмешались несоразмерные с главной политической задачей сиюминутные заботы государственной экономии. Программу, не долго думая, начали урезать, а срок завершения с еще большей неизъяснимостью перенесли на 1905 г.»

Р.M. Мельников «Цесаревич» Санкт-Петербург, 2000

«Принят был всем понятный арифметический подход — на основе сравнения состава сил двух флотов. Но и здесь предпочли не услышать другого видного адмирала — Н.И. Скрыдлова, которому в 1900–1902 гг. предстояло командовать эскадрой Тихого океана. Его предложение довести водоизмещение броненосцев новой программы до уже установленной в японском флоте нормы в 15 000 т. было отклонено. Расчет и здесь был нехитрый. Приняв, видимо, за основу проект броненосцев типа «Полтава» и слегка увеличив водоизмещение (на 1000 т) для повышения скорости до 18 уз, полагали, что вполне можно уложиться в 12000 т, чтобы успешно соперничать с японцами. (…) ограничились стандартным набором вооружения и отказались от уже стоявших на очереди в мировом судостроении увеличения второго калибра артиллерии до 203–254 мм, от удлинения 305-мм орудий (с 40 до 45 калибров) и перехода от традиционных двух башен с этими орудиями к трем или даже четырем. Все это было вполне возможно и все это не было сделано по двум, как можно предполагать, причинам — из-за вставшей на пути прогресса «экономии» и вызванной ею же простой хитрости: искусственно занизить водоизмещение, зная, что фактически оно неминуемо возрастет при постройке».

P.M. Мельников «Цесаревич» Санкт-Петербург, 2000

4. Запаздывание (с началом финансирования, с началом проектирования…)

«К тому же и осуществление русской программы началось (в силу традиционных бюрократических проволочек) с большим запозданием. Более года было потрачено на отработку новых проектов».

P.M. Мельников «Цесаревич» Санкт-Петербург, 2000

«Лишь с утверждением императором 23 февраля 1898 г. новой программы в структурах Морского министерства началась очень неторопливая раскачка».

Р.M. Мельников «Цесаревич» Санкт-Петербург, 2000

«Удручала и продолжавшаяся неповоротливость ГУКиС, которое все никак не удосужилось прислать заказывавшиеся в России предметы-снабжения. Особенно беспокоило отсутствие чехлов на уже давно установленных орудиях. На этот непорядок обратил внимание даже П.П. Тыртов, указавший на полях донесения, что “орудия дороже чехлов”. Чехлы прибыли лишь в феврале, но все они оказались или чрезмерно узкими, или чрезмерно короткими. Замены требовали почему-то укороченные (на 0,3 м) матросские пробковые койки и парусиновые чемоданы. В смущение повергли И.К. Григоровича и прибывшие по железной дороге из России ведра, деревянные табуреты, топорища, которые во Франции стоили бы втрое дешевле».

Р.M. Мельников «Цесаревич» Санкт-Петербург,2000

5. Нежелание создавать альтернативные интеллектуальные управленческие структуры (когнитократия, технократия)

«Традиции прошлого оставались незыблемыми, а типы кораблей, как и прежде, определялись либо по произволу Управляющего Морским министерством, как это было в 1880–1888 гг. при И. А. Шестакове, либо (в последующие годы) в особых совещаниях из представителей флота и учреждений Морского министерства. Такую работу мог бы выполнить Морской генеральный штаб, но его создавать в министерстве упорно не хотели».

Р. M. Мельников «Цесаревич» Санкт-Петербург, 2000

6. Откаты + преклонение перед зарубежным опытом

«Все это было похоже на попытки выиграть время для беспрепятственного распределения первых заказов среди иностранных фирм. Для бюрократии такие заказы всегда в силу элементарной материальной заинтересованности оказывались более «удобными», чем на отечественных заводах».

Р. M. Мельников «Цесаревич» Санкт-Петербург, 2000

«Недалекие флотоводцы и ничтожные политиканы — все они в оправдание своей несостоятельности очень любили ссылаться на Англию».

Р.M. Мельников «Цесаревич» Санкт-Петербург, 2000

«Владычица морей” все неопределенности в международном праве умела однозначно толковать

в свою пользу и свою правоту никогда не стеснялась подкрепить военным давлением. Этому извечному стилю действий Запада можно и нужно было противопоставить твердость позиции, заблаговременную подготовку мирового общественного мнения и квалифицированное дипломатическое обеспечение действий русских крейсеров».

P. M. Мельников «Цесаревич» Санкт-Петербург, 2000

Все перечисленные особенности функционирования ЧМС можно представить в виде онтологической схемы D2:

Интересно отметить, что, в сущности, получается «вывернутая наизнанку», негативная схема D — антисхема (управленческое пространство, из которого искусственно вырвана схема D2 и осталась «дырка»). Отсутствие связи между управлением и деятельностью приводит к созданию не пригодных к исполнению своих функций, то есть, лишенных смысла инженерных конструкций. Управленческая менеджерская практика в виде борьбы менеджеров с инженерами, «договоренностей» с металлом и бетоном, борьбы с любыми проявлениями инициативы, следование заведенному бюрократическому порядку приводит к дисфункционированию системы управления проектом. Преклонение перед зарубежным опытом приводит к невозможности правильно работать с аналогами и прототипами, что понятным образом порождает вместо инженерной стратегии в зоне управления будущим антистратегию с экономией на всем ценой потери времени и функциональных качеств создаваемой инженерной системы. Наконец, переход через центр затруднен, поскольку блокируются все Попытки создать какое-то внеменеджерское мышление в центре схемы.

Идея «антисхемы» позволяет понять структуру «пространства ошибок», рассмотренных в этой главе. Они укладываются в «антисхему D2» и должны рассматриваться в логике «не было усмотрено». Или в рефлексивной логике: мы видим, что что-то не усмотрено.

Понятно, что «ошибки незнания» связаны с тем, что в прошлом наукой (прежде всего, физикой) не было получено результатов, необходимых для инженерной деятельности в «теперь». Эта ошибка лежит на временеподобной оси антисхемы в прошлом.

Конструкторские ошибки есть ошибки в изменении действительности, бездумное создание чего-то. Они также лежат на временеподобной оси — в будущем.

Онтологические ошибки носят смысловой, содержательный характер. Именно эти ошибки обессмысливают техническую систему, которая, формально даже выполняет предъявляемые к ней требования, но это никому не нужно L. Эти ошибки лежат на содержательной оси в позиции фронта.

Технические и эксплуатационные ошибки есть «неусмотрение оператора». Они лежат на содержательной оси в позиции тыла.

Наконец, в центре лежат «ошибки инженерии», системные ошибки, создание «неправильных», неоптимальных технических систем, результат неправильно усмотрения инженером своей задачи, вследствие чего он «не так инженерил в своей инженерне:-)».

В общем, цитируя великого древнекитайского стратега Сунь-Цзы: «у полководца есть пять опасностей: если он будет стремиться во что бы то ни стало умереть, он может быть убитым; если он будет стремиться во что бы то ни стало остаться в живых, он может попасть в плен; если он будет скор на гнев, его могут презирать; если он будет излишне щепетилен к себе, его могут оскорбить; если он будет любить людей, его могут обессилить. Эти пять опасностей — недостатки полководца, бедствие в ведении войны. Разбивают армию, убивают полководца непременно этими пятью опасностями. Надлежит понять это».

Так вот, у инженера есть свои пять опасностей, и они изображены на «антисхеме ошибок»:-).